Uitkomsten van de radicale prosta­tec­tomie onder de loep

Radicale prostatectomie is voor een deel van de patiënten met prostaatkanker de behandeling van keuze. Diederik Baas, uroloog in opleiding in het Radboudumc in Nijmegen, onderzocht voor zijn proefschrift een aantal kwaliteitsaspecten van deze ingreep. Zo blijkt bijvoorbeeld het verwijderen van de lymfeklieren de grootste risicofactor voor het optreden van postoperatieve complicaties. 

Afgelopen jaar kregen circa 16.000 mannen in Nederland te horen dat zij prostaatkanker hebben. Voor zo’n 3.000 van hen is een radicale prostatectomie – al dan niet na een periode van actieve surveillance – de keuze van behandeling. Gebruikmakend van de database die hij had opgezet voor Prosper, de samenwerking van Radboudumc, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Catharina Ziekenhuis en Màximà Medisch Centrum op het gebied van radicale prostatectomie, onderzocht Diederik Baas voor zijn proefschrift een aantal kwaliteitsaspecten van de radicale prostatectomie. “Mijn leidraad daarbij was de zogeheten ‘pentafecta’, een methode om vijf cruciale postoperatieve uitkomsten van een radicale prostatectomie te meten: ziektevrije overleving, negatieve snijvlakken, behoud van urinecontinentie, herstel van erectiele functie en afwezigheid van complicaties.”

Klieren verwijderen

Laten we beginnen bij de ziektevrije overleving. Baas: “Bekend is dat de aanwezigheid van positieve lymfeklieren in het bekken de kans op terugkeer van de ziekte vergroot. Bij deze patiënten worden klieren verwijderd. Is de ziekte verder uitgezaaid, dan is een radicale prostatectomie niet zinvol.” Met de komst van de PSMA-PET/CT-scan zijn tumorcellen, zowel in de lymfeklieren als elders in het lichaam, beter te zien. Baas: “Dat heeft geleid tot een betere selectie van patiënten die in aanmerking komen voor een operatie en daardoor tot betere uitkomsten bij de geopereerde patiënten. Daarnaast zien we bij PSMA-PET/CT meer patiënten met alleen positieve lymfeklieren dan met de  ‘klassieke’ CT of MRI. In een retrospectieve studie heb ik aangetoond dat de aanwezigheid van positieve klieren op de preoperatieve PSMA-PET/CT-scan een goede voorspeller is voor de kans op terugkeer van de ziekte na de operatie. Echter, PSMA-PET/CT is niet zaligmakend. Bij ongeveer 20% van de patiënten bevatten de klieren tumorcellen die niet zichtbaar zijn op de scan. De discussie op de werkvloer is nu of je bij patiënten met een negatieve PSMA-PET/CT-scan toch voor de zekerheid de klieren moet verwijderen. De vraag is of dit de kans op terugkeer van de ziekte vermindert, wetende dat het de kans op complicaties vergroot.”

“Confocale lasermicroscopie lijkt een grote mate van overeenstemming te hebben met NeuroSAFE”

Confocale lasermicroscopie

Een tweede factor die van belang is voor de ziektevrije overleving is de mate waarin het tumorweefsel geheel is verwijderd tijdens de operatie. “Met name bij het zenuwsparend opereren, bedoeld om urine-incontinentie en erectiele disfunctie te voorkomen, bestaat er een kans dat tumorweefsel achterblijft. Het is mogelijk tijdens de operatie met behulp van vriescoupes de weggesneden prostaat te controleren op achtergebleven tumorweefsel. Die techniek, NeuroSAFE genoemd, is echter slechts in drie centra in Nederland beschikbaar en duurt ruim één uur. Wij hebben een alternatief getest, namelijk beoordeling van de verwijderde prostaat met confocale lasermicroscopie. Dat duurt slechts circa 10 minuten en lijkt een grote mate van overeenstemming te hebben met NeuroSAFE. Maar of het ook klinisch voordeel oplevert, moet nog verder worden onderzocht.”

Meer is niet per se beter

Nog even terug naar de lymfeklieren. Zoals gezegd, het verwijderen van de lymfeklieren in het bekken vermindert de kans op terugkeer van de ziekte. De vraag is dan: hoe uitgebreid moet je de klieren verwijderen? “Je zou denken, hoe meer des te beter. Echter, meer klieren verwijderen betekent ook meer blijvende complicaties, zoals oedeemvorming. In een studie onder 354 patiënten laat ik zien dat extra veel klieren weghalen, zogeheten ‘super-extended PLND’, niet leidt tot een betere ziektevrije overleving. Met de kanttekening dat het een retrospectieve studie betreft en er mogelijk selectiebias meespeelt. Want misschien ondergingen juist patiënten met een verhoogde kans op terugkeer van de ziekte een super-extended PLND. Al met al is er momenteel geen reden om extra veel klieren weg te halen.”

“Het verwijderen van de lymfeklieren is de grootste risicofactor voor postoperatieve complicaties”

Postoperatieve complicaties

Nog een reden om terughoudend te zijn met het verwijderen van lymfeklieren is dat het de kans op acute, postoperatieve complicaties vergroot, toonde Baas aan. “Uit een analyse van gegevens van ruim 1.200 patiënten bleek dat het verwijderen van de lymfeklieren de grootste risicofactor is voor het optreden van postoperatieve complicaties. Dat zijn complicaties die direct het gevolg zijn van de chirurgische handelingen en waarbij acuut ingrijpen nodig is. Bijvoorbeeld een heroperatie, opname op de IC of het plaatsen van een drain. Deze kennis kun je als uroloog meenemen als je samen met een patiënt de behandelopties bespreekt. Heeft iemand bijvoorbeeld al een verhoogde kans op complicaties vanwege een hoge leeftijd en/of comorbiditeit, dan kun je bespreken of de voordelen van het verwijderen van de lymfeklieren opwegen tegen het extra risico op complicaties.”

Referentie: Baas D. Pentafecta in radical prostatectomy: towards valid, applicable and comparable outcome measures [proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2026.

Lees meer over: