DOQ

‘Verbeter de zorg door fouten te melden bij Voorkomen Medicatie-Incidenten’

Waar met medicatie wordt gewerkt, worden medicatiefouten gemaakt. Bij het meldpunt Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) is het uitgangspunt dat die vooral een leerpunt voor collega’s kunnen vormen. Rob Essink, manager bij het VMI, roept zorgverleners dan ook op fouten zo veel mogelijk te melden, al dan niet anoniem. “Zo helpen we elkaar om de zorg te verbeteren.”

Op een Nederlandse afdeling verloskunde werden vorig jaar een hepatitis B-vaccin en een hepatitis B- immunoglobuline bestemd voor een neonaat voorgeschreven op naam van de moeder. Die kreeg daarna per ongeluk de medicatie toegediend. “Dit is een goed voorbeeld van een medicatie-incident dat bij het VMI gemeld wordt,” vertelt Rob Essink. “Wij richten ons vooral op menselijke medicatiefouten en op systeemfouten, bijvoorbeeld binnen de ict.”

Manager Rob Essink, Instituut Verantwoord Medicijngebruik,

Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Na onder meer tien jaar als ziekenhuisapotheker te hebben gewerkt, is Essink sinds twintig jaar actief binnen het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). In de laatste twee jaar werkt hij voornamelijk voor het VMI, dat een onderdeel is van het IVM.

“Er kunnen fouten worden gemaakt bij bijvoorbeeld voorschrijven, toedienen, overdracht en opslag”

Leerpunten

“Het melden van een incident kan via onze website,” aldus Essink. “Dit kan worden gedaan door individuele zorgverleners en door instellingen. Wij analyseren de meldingen en kijken of een incident een leerpunt voor andere zorgverleners zou kunnen zijn. Om welke medicatie gaat het en in welk onderdeel van het medicatieproces is het fout gegaan? Er kunnen fouten worden gemaakt bij zaken als voorschrijven, toedienen, overdracht en opslag. Denk bijvoorbeeld aan fouten doordat twee geneesmiddelen erg op elkaar lijken qua naam of verpakking, waardoor verwisseling plaatsvindt. Of aan administratieve uitdagingen, zoals het voorschrijven van medicatie voor een neonaat die nog niet geboren is.”

Praktijkprikkels

Wanneer het VMI denkt dat een incident een interessant leerpunt voor collega’s is, kan er een Praktijkprikkel over geschreven worden. Essink: “Praktijkprikkels verspreiden we als nieuwsbrief, waarvoor iedereen zich gratis kan inschrijven.” Ze komen eens in de twee weken uit. Ze worden ook verspreid via sociale media en voor de huisartsenpraktijk via HAweb.

“We vatten incidenten samen, maken een korte analyse en doen aanbevelingen aan het zorgveld”

Resultaten enquête

“In de Praktijkprikkels vatten we incidenten samen, maken we een korte analyse en doen we aanbevelingen aan het zorgveld,” vertelt Essink. “Soms koppelen we een enquête aan een praktijkprikkel. Neem de casus over het vaccin en immunoglobuline voor de neonaat. We vroegen aan ziekenhuisapothekers hoe in hun ziekenhuis een geneesmiddel of vaccin voorgeschreven en afgeleverd wordt dat niet op voorraad op de afdeling is en dat bedoeld is voor een neonaat die dit vlak na geboorte toegediend moet krijgen.De resultaten van de enquête worden geanonimiseerd aan de lezers teruggekoppeld in een Praktijkprikkel Extra.”

Positief effect

Dat de Praktijkprikkels een positief effect op de zorg kunnen hebben, bleek uit onderzoek enkele jaren geleden. “Apothekers gaven aan dat Praktijkprikkels leidden tot aanpassingen van de therapieën van patiënten”, aldus Essink. “Naar aanleiding van een Praktijkprikkel over de slechte uitwisselbaarheid tussen de verschillende nifedipine retard-tabletten, hebben 195 apotheken bijvoorbeeld aangegeven dat de therapie van ruim 900 patiënten is aangepast.”

“We waarschuwen voor mogelijke gaten in je kwaliteitssysteem”

Privacy gewaarborgd

Essink benadrukt dat de privacy van de melder(s) van een incident altijd gewaarborgd is. “We zijn er niet op uit mensen aan de schandpaal te nagelen. Ons doel is om te rapporteren over bijzondere incidenten, zodat mensen gewaarschuwd zijn voor mogelijke gaten in hun kwaliteitssysteem.” Het VMI deelt informatie soms met het Lareb en het CBG, als de inhoud van de melding op het expertisegebied van deze organisaties ligt. Dit gebeurt volgens Essink altijd geanonimiseerd. “We vertellen nooit aan derden waar een incident heeft plaatsgevonden, onze informatie is altijd erg abstract. We isoleren het probleem en halen alle andere informatie eruit.”

Brede relevantie

Vorig jaar ontving het VMI meer dan 18.000 meldingen en steeg het aantal abonnees op de Praktijkprikkels van 2600 tot 3600. Toch stelt Essink dat er nog veel ruimte is voor groei. “Het VMI is het enige landelijk meldpunt voor dit soort incidenten. Op het moment krijgen we vooral veel meldingen uit ziekenhuisapotheken en zijn de abonnees van de Praktijkprikkels vooral apothekers. Dat komt deels doordat het VMI ooit begonnen is als samenwerkingsverband tussen koepels van ziekenhuisapotheken en openbare apotheken. Maar wat wij doen is ook relevant voor andere partijen in de zorg, zoals huisartsen, thuiszorg, verpleeghuizen, de gehandicaptenzorg en de ggz.”

Topje van de ijsberg

Essink roept iedere zorgverlener op medicatie-incidenten bij het VMI te melden en zich te abonneren op de Praktijkprikkels. “Ik denk dat nog maar het topje van de ijsberg aan incidenten gemeld wordt. Binnen alle zorgsoorten vinden medicatie-incidenten plaats. Door incidenten te melden kun je de zorg weer een stukje veiliger maken.”

Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Minder allergieën: ‘beetje modder, minder zeep en wat gezonde chaos’

Het aantal mensen met een allergie neemt toe. Hoe komt dit en is dit tij te keren? Allergoloog Hanneke Oude Elberink geeft uitleg en praktische adviezen. “We zien een wereldwijde trend die we niet louter op een verhoogde perceptie kunnen afschuiven.”

Casus: vrouw met mogelijke pneumonie

Een 64-jarige vrouw presenteert zich op de spoedeisende hulp vanwege verdenking op een pneumonie. Ze heeft een voorgeschiedenis van COPD en twee maanden eerder had zij een symptomatische COVID-19-infectie. Wat is uw diagnose?

Bij complexe casuïstiek is meedenken huisarts waardevol voor specialist

Carel Veldhoven, de eerste Academische Generalist in een academisch ziekenhuis, wil dat de specialist bij complexe problematiek de huisarts laat meedenken. “Huisartsen hebben een andere pragmatiek, kennis en kunde, die ook in een academisch ziekenhuis meerwaarde heeft.”

‘De tijd is rijp om mensen integraal te behandelen’

Kelly Dollenkamp leidt het spreekuur integrale geneeskunde oncologie, waar patiënten leren hoe ze zelf hun gezondheid en kwaliteit van leven kunnen verbeteren naast hun reguliere behandeling. “Patiënten kunnen zelf veel doen om hun gezondheid te bevorderen.”

‘Allergie of nie?’: beoordeling van antibiotica in de allergiebanner

Hanneke Oude Elberink geeft adviezen om onterechte vermelding van antibiotica-allergieën in de allergiebanner tegen te gaan. “Als een patiënt aangeeft allergisch te zijn voor antibiotica, vraag dan de aard van de klachten goed uit.”

Over bias, gezondheids­verschillen en racisme in de gezond­heidszorg

Alana Helberg-Proctor legt uit hoe ‘de witte man’ nog steeds de standaard is in de gezondheidszorg, met gevolgen voor andere bevolkingsgroepen. “Iedereen die niet tot deze referentiegroep behoort, kan benadeeld worden. Want de zorg is niet primair op hen afgestemd.”

Casus: man met zwelling in de hals

Een 60-jarige man heeft al vele jaren een zwelling mediaan in de hals. Voorheen nooit last van gehad. Echter, het laatste jaar is de afwijking langzaam progressief in omvang gegroeid en is er toenemende last van een globusgevoel. Wat is uw diagnose?

‘Euthanasie heeft ethische, psycho­logische en sub­jectieve aspecten’

Intervisiebegeleider Jacintha Verhallen deelt de uitdagingen waar euthanasieartsen voor staan, van ethische dilemma's tot psychisch lijden bij jongeren. “De intervisiegroepen vormen een leercirkel, waarin de deelnemers reflecteren op hun ervaringen.”

Limburgse apotheek wil chronisch gebruik slaap­medi­catie voorkomen

Apotheker Waan Yasen startte in samenwerking met huisartsen en de gemeente Reuver een project om chronisch gebruik van slaapmedicatie te voorkomen. “We willen patiënten bewust maken van de risico’s. Een alternatief voor medicatie is bijvoorbeeld slaaptherapie.”

‘Zorg dat je digitaal geletterd blijft’

Maartje Schermer deelt enkele ethische vraagstukken die spelen bij technologische ontwikkelingen in de zorg, zoals AI. “Wees er niet bang voor, probeer het uit, en vooral: blijf je er vragen bij stellen. Want één ding is zeker: dit gaat niet meer weg.”


0
Laat een reactie achterx