‘Verbeter de zorg door fouten te melden bij Voorkomen Medicatie-Incidenten’

Waar met medicatie wordt gewerkt, worden medicatiefouten gemaakt. Bij het meldpunt Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) is het uitgangspunt dat die vooral een leerpunt voor collega’s kunnen vormen. Rob Essink, manager bij het VMI, roept zorgverleners dan ook op fouten zo veel mogelijk te melden, al dan niet anoniem. “Zo helpen we elkaar om de zorg te verbeteren.”

Op een Nederlandse afdeling verloskunde werden vorig jaar een hepatitis B-vaccin en een hepatitis B- immunoglobuline bestemd voor een neonaat voorgeschreven op naam van de moeder. Die kreeg daarna per ongeluk de medicatie toegediend. “Dit is een goed voorbeeld van een medicatie-incident dat bij het VMI gemeld wordt,” vertelt Rob Essink. “Wij richten ons vooral op menselijke medicatiefouten en op systeemfouten, bijvoorbeeld binnen de ict.”

Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Na onder meer tien jaar als ziekenhuisapotheker te hebben gewerkt, is Essink sinds twintig jaar actief binnen het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). In de laatste twee jaar werkt hij voornamelijk voor het VMI, dat een onderdeel is van het IVM.

“Er kunnen fouten worden gemaakt bij bijvoorbeeld voorschrijven, toedienen, overdracht en opslag”

Leerpunten

“Het melden van een incident kan via onze website,” aldus Essink. “Dit kan worden gedaan door individuele zorgverleners en door instellingen. Wij analyseren de meldingen en kijken of een incident een leerpunt voor andere zorgverleners zou kunnen zijn. Om welke medicatie gaat het en in welk onderdeel van het medicatieproces is het fout gegaan? Er kunnen fouten worden gemaakt bij zaken als voorschrijven, toedienen, overdracht en opslag. Denk bijvoorbeeld aan fouten doordat twee geneesmiddelen erg op elkaar lijken qua naam of verpakking, waardoor verwisseling plaatsvindt. Of aan administratieve uitdagingen, zoals het voorschrijven van medicatie voor een neonaat die nog niet geboren is.”

Praktijkprikkels

Wanneer het VMI denkt dat een incident een interessant leerpunt voor collega’s is, kan er een Praktijkprikkel over geschreven worden. Essink: “Praktijkprikkels verspreiden we als nieuwsbrief, waarvoor iedereen zich gratis kan inschrijven.” Ze komen eens in de twee weken uit. Ze worden ook verspreid via sociale media en voor de huisartsenpraktijk via HAweb.

“We vatten incidenten samen, maken een korte analyse en doen aanbevelingen aan het zorgveld”

Resultaten enquête

“In de Praktijkprikkels vatten we incidenten samen, maken we een korte analyse en doen we aanbevelingen aan het zorgveld,” vertelt Essink. “Soms koppelen we een enquête aan een praktijkprikkel. Neem de casus over het vaccin en immunoglobuline voor de neonaat. We vroegen aan ziekenhuisapothekers hoe in hun ziekenhuis een geneesmiddel of vaccin voorgeschreven en afgeleverd wordt dat niet op voorraad op de afdeling is en dat bedoeld is voor een neonaat die dit vlak na geboorte toegediend moet krijgen.De resultaten van de enquête worden geanonimiseerd aan de lezers teruggekoppeld in een Praktijkprikkel Extra.”

Positief effect

Dat de Praktijkprikkels een positief effect op de zorg kunnen hebben, bleek uit onderzoek enkele jaren geleden. “Apothekers gaven aan dat Praktijkprikkels leidden tot aanpassingen van de therapieën van patiënten”, aldus Essink. “Naar aanleiding van een Praktijkprikkel over de slechte uitwisselbaarheid tussen de verschillende nifedipine retard-tabletten, hebben 195 apotheken bijvoorbeeld aangegeven dat de therapie van ruim 900 patiënten is aangepast.”

“We waarschuwen voor mogelijke gaten in je kwaliteitssysteem”

Privacy gewaarborgd

Essink benadrukt dat de privacy van de melder(s) van een incident altijd gewaarborgd is. “We zijn er niet op uit mensen aan de schandpaal te nagelen. Ons doel is om te rapporteren over bijzondere incidenten, zodat mensen gewaarschuwd zijn voor mogelijke gaten in hun kwaliteitssysteem.” Het VMI deelt informatie soms met het Lareb en het CBG, als de inhoud van de melding op het expertisegebied van deze organisaties ligt. Dit gebeurt volgens Essink altijd geanonimiseerd. “We vertellen nooit aan derden waar een incident heeft plaatsgevonden, onze informatie is altijd erg abstract. We isoleren het probleem en halen alle andere informatie eruit.”

Brede relevantie

Vorig jaar ontving het VMI meer dan 18.000 meldingen en steeg het aantal abonnees op de Praktijkprikkels van 2600 tot 3600. Toch stelt Essink dat er nog veel ruimte is voor groei. “Het VMI is het enige landelijk meldpunt voor dit soort incidenten. Op het moment krijgen we vooral veel meldingen uit ziekenhuisapotheken en zijn de abonnees van de Praktijkprikkels vooral apothekers. Dat komt deels doordat het VMI ooit begonnen is als samenwerkingsverband tussen koepels van ziekenhuisapotheken en openbare apotheken. Maar wat wij doen is ook relevant voor andere partijen in de zorg, zoals huisartsen, thuiszorg, verpleeghuizen, de gehandicaptenzorg en de ggz.”

Topje van de ijsberg

Essink roept iedere zorgverlener op medicatie-incidenten bij het VMI te melden en zich te abonneren op de Praktijkprikkels. “Ik denk dat nog maar het topje van de ijsberg aan incidenten gemeld wordt. Binnen alle zorgsoorten vinden medicatie-incidenten plaats. Door incidenten te melden kun je de zorg weer een stukje veiliger maken.”

Lees meer over: