Verbeterde uitkomsten na mitralisklepherstel bij hartfalen met mitralisregurgitatie

Redactioneel

4 maart 2021

Bij patiënten met hartfalen en een matig ernstige of ernstige secundaire mitralisklepregurgitatie die symptomatisch bleven ondanks een medicamenteuze behandeling, verbeterde transcatheter mitralisklepherstel diverse uitkomsten in vergelijking met alleen een medicamenteuze behandeling. Dat is gevonden in de COAPT-studie na een follow-up van drie jaar.

Bij patiënten met hartfalen en linkerventrikeldilatatie kan als gevolg van de geometrische dislocatie van de papillairspieren en chordae tendineae mitralisregurgitatie ontstaan, waardoor de coaptatie van de mitralisklepbladen wordt belemmerd. Dit resulteert in een verminderde kwaliteit van leven, een verhoogd aantal ziekenhuisopnames vanwege hartfalen en een kortere overleving.

Medicatie en operatie

Een op de richtlijn gebaseerde medicamenteuze behandeling en cardiale resynchronisatietherapie kunnen symptoomverlichting geven, de linkerventrikelfunctie verbeteren en bij sommige patiënten de ernst van mitralisregurgitatie verminderen. Het is echter niet bekend of correctie van secundaire mitralisregurgitatie de prognose van patiënten met hartfalen verbetert.

Hoewel mitralisklepchirurgie curatief is voor primaire (degeneratieve) mitralisregurgitatie, is er geen bewijs dat chirurgisch herstel of vervanging van de mitralisklep resulteert in minder opnames of sterfgevallen als gevolg van secundaire complicaties. Daarom worden de meeste patiënten met hartfalen en secundaire mitralisregurgitatie conservatief behandeld. Voor deze hoogrisicogroep zijn er weinig therapeutische alternatieven.

Minder opnames, lagere mortaliteit

In de COAPT-studie resulteerde transcatheter mitralisklepherstel in minder ziekenhuisopnames vanwege hartfalen en een lagere mortaliteit na een follow-up van twee jaar in vergelijking met alleen een medicamenteuze behandeling. Dat is gevonden bij 614 patiënten met hartfalen en een mitralisklepregurgitatie die secundair was aan linkerventrikeldisfunctie.
In de groep die een transcatheter mitralisklepherstel hadden gekregen, werd jaarlijks 35,5% van de patiënten opgenomen vanwege hartfalen. Dit percentage was met 68,8% bijna twee keer zo hoog in de groep die alleen een medicamenteuze behandeling kreeg (hazard ratio 0,49; p < 0,001). De number needed to treat (NNT) was daarmee 3,0.

De mortaliteit was 42,8% in de interventiegroep versus 55,5% in de controlegroep (HR 0,67; p = 0,001). Dit komt neer op een NNT van 7,9.
Daarnaast verbeterden bij patiënten die een transcatheter mitralisklepherstel ondergingen, gedurende de drie jaar na de interventie de ernst van de mitralisklepregurgitatie, metingen van de kwaliteit van leven en hun functionele capaciteit.

Betere uitkomsten, ook bij latere interventie

Van de patiënten die in eerste instantie alleen een medicamenteuze behandeling kregen, werd bij 58 patiënten alsnog een transcatheter mitralisklepherstel uitgevoerd. Bij hen nam vervolgens het samengestelde eindpunt van mortaliteit en opnames vanwege hartfalen af in vergelijking met degenen die doorgingen met alleen een medicamenteuze behandeling (gecorrigeerde HR 0,43; p = 0,006).

Samengenomen resulteerde een transcatheter mitralisklepherstel in een aanhoudende afname van de mitralisklepregurgitatie, minder opnames vanwege hartfalen en een verbeterde overleving, kwaliteit van leven en functionele capaciteit. Bovendien bleek deze interventie veilig te zijn. Bij de patiënten die op een later moment de interventie kregen, was de prognose vergelijkbaar met de patiënten die direct deze interventie kregen.

Referentie: Mack MJ, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. 3-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2021;77:1029-1040. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33632476/, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.12.047