´Voorkom medicijn­resten, begin bij je eigen voorschrijven´

Om de vervuiling van het oppervlaktewater te verminderen, adviseert Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) om kritisch te kijken naar het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen. Sophie ter Hark, apotheker bij IVM en coauteur van het recent verschenen rapport, vertelt om welke zes geneesmiddelgroepen het gaat en licht toe welke stappen zorgverleners vanaf morgen gelijk al kunnen zetten. “Duurzaamheid zou mee moeten wegen bij het voorschrijven.”

Aanleiding voor het rapport was een vraag van het Brabants Netwerk Medicijnresten uit Water om een top tien te maken van de meest in het oppervlaktewater voorkomende geneesmiddelresten.¹ De vraag was ook hoe schadelijk deze restanten zijn en of er alternatieven voor deze geneesmiddelen zijn. “Uiteindelijk werd dit een top zes, omdat van veel geneesmiddelen nog weinig bekend is over het voorkomen in het milieu”, vertelt Ter Hark. Het IVM stelde deze top zes samen op basis van de achttien stoffen op de lijst van prioritaire stoffen van de Europese Commissie.² “Van deze geneesmiddelen weten we dat deze schadelijk zijn voor het milieu of dat overschrijdingen van grenswaarden in het water zijn gemeten”, zegt Ter Hark.

Top zes

Concreet gaat het om de volgende zes (groepen) geneesmiddelen: NSAID’s, estradiolen, macroliden, permetrine, venlafaxine en overige geneesmiddelen, waaronder carbamazepine, ciprofloxacine, clindamycine, gabapentine en propranolol. “Daarnaast is er een lijst met geneesmiddelen die potentieel een risico vormen voor het oppervlaktewater, maar waarvan gegevens over concentraties en schadelijkheid nog ontbreken. Europese lidstaten zullen deze stoffen de komende vier jaar gaan monitoren”, zegt Ter Hark.

NSAID’s

De geneesmiddelen in het IVM-rapport kennen geen prioritering. Per geneesmiddel(groep) bespreekt het IVM onder meer welke acties nodig zijn om het gebruik ervan te verminderen en welke alternatieven er zijn. Belangrijk is dat zorgverleners bij het voorschrijven zoveel mogelijk rekening houden met de mogelijke milieu-impact van geneesmiddelen, zegt Ter Hark. “Van NSAID’s is bijvoorbeeld bekend dat ze in hoge concentraties in het oppervlaktewater terecht kunnen komen en schadelijk zijn. Dit geldt voor diclofenac en ibuprofen. Voorschrijvers zouden patiënten waar mogelijk over moeten zetten op paracetamol. Helaas kunnen ze hiermee geen groot verschil maken, omdat NSAID’s vrij verkrijgbaar zijn. Bredere voorlichting onder het grote publiek is nodig om het NSAID-gebruik te verminderen.”

“Duurzaamheid zou mee moeten wegen bij het voorschrijven”

Estradiolen

Voorschrijvers kunnen écht verschil maken bij geneesmiddelen met oestrogeen, zoals ethinylestradiol, zegt Ter Hark. “De hoeveelheid oestrogeen die uiteindelijk in het oppervlaktewater terechtkomt, is afhankelijk van de toedieningsvorm. Bij een combinatiepil met 20-30 µg ethinylestradiol komt er minder oestrogeen in het milieu dan bij een transdermale pleister met 85 µg ethinylestradiol. Dit zouden voorschrijvers mee kunnen nemen bij hun advisering aan de patiënt. Het is ook aan te bevelen dat het NHG in de betreffende huisartsenstandaarden per anticonceptivum en toedieningsvorm de hoeveelheid hormonen zou aangeven. Aan de overwegingen die huisartsen maken bij voorschrijven zou ook het aspect van duurzaamheid moeten worden toegevoegd. Kies vervolgens met de patiënt voor een hormoonpreparaat met een lage hoeveelheid oestrogeen. En evalueer regelmatig of het gebruik nog nodig is.”

Macroliden

Het rapport geeft ook aanbevelingen om het gebruik van macroliden tegen te gaan. Deze middelen staan ook op de genoemde prioritaire stoffenlijst. Metingen van het RIVM in 2018 toonden dat deze middelen schadelijk zijn voor het oppervlaktewater. Het EMA heeft in mei 2025 aanbevolen om het gebruik van azitromycine in te perken wegens resistentieproblematiek en het beperkte bewijs voor de effectiviteit. Macroliden worden voorgeschreven bij luchtweginfecties en acne. Bij niet-ernstige luchtweginfecties kan de arts soms volstaan met een afwachtend beleid. Bij acne zijn alternatieven zoals benzoylperoxide of isotretinoïne beschikbaar.¹

“Voorschrijvers kunnen zeker al aan de slag”

Toekomst

Ter Hark stelt dat er op dit moment nog veel vragen zijn over de impact van geneesmiddelen op het oppervlaktewater. “Voor veel geneesmiddelen en hun metabolieten zijn nog geen grenswaarden voor de concentratie vastgesteld. Ik verwacht dat er vanuit het Europese onderzoek door de lidstaten veel data gaan komen. Maar voorschrijvers kunnen zeker al aan de slag, zoals uit de genoemde voorbeelden blijkt. Het belangrijkste wat ze kunnen doen met het oog op duurzaamheid: alleen voorschrijven als de minder duurzame alternatieven niet beschikbaar of onvoldoende effectief zijn.”

Referenties:

1. Ter Hark S, Lambooij A. Medicijnresten uit water. Utrecht: Instituut Verantwoord Medicijngebruik; 2025.
2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Kaderrichtlijn Water. Geraadpleegd op 14 oktober 2025.

Lees meer over: