Voorkom voorschrijf­cascades: ‘aandoening’ kan bijwerking medicatie zijn

Een niet-herkende bijwerking van een geneesmiddel kan als vermeende nieuwe aandoening leiden tot inzet van nieuwe medicatie. Zo’n zogeheten voorschrijfcascade is in de praktijk vaak lastig te herkennen en op te lossen. Ziekenhuisapotheker Fatma Karapinar, werkzaam in het Maastricht UMC+, reikt in het Farmacotherapeutisch Kompas diverse handvatten aan.

Fatma Karapinar noemt een voorbeeld dat haar ertoe aanzette om zich in voorschrijfcascades te verdiepen. “Ik las een case-report van een patiënt die een ACE-remmer gebruikte. Bekend is dat ACE-remmers prikkelhoest kunnen veroorzaken. Toch wordt hier in de praktijk lang niet altijd aan gedacht. Zo ook bij deze patiënt, die ging hoesten als gevolg van de ACE-remmer. De behandelend arts dacht aan een pneumonie en zette een antibioticum in. Dat bleek niet te werken waarop een ander antibioticum werd geprobeerd. De patiënt ontwikkelde hierdoor een Clostridium difficile-infectie met een delier als gevolg. Uiteindelijk werd de ACE-remmer gestopt en verdween de hoest.”

Negatieve uitkomsten

Dit voorbeeld illustreert precies wat een voorschrijfcascade is: een voorschrijvend arts interpreteert een bijwerking van een geneesmiddel als een nieuwe aandoening, die leidt tot het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel. Het kan ook leiden tot de inzet van andere interventies, zoals medische hulpmiddelen of diagnostische testen. Herkennen van voorschrijfcascades is van cruciaal belang. Ze zorgen voor veelvuldig gebruik van geneesmiddelen en zijn geassocieerd met negatieve uitkomsten, zoals vallen door bijwerkingen als sufheid, heupfracturen door medicatie die osteoporosoe in de hand werkt, en ziekenhuisopnames. Voor het Farmacotherapeutisch Kompas schreef Karapinar samen met haar collega-onderzoekers onlangs een hoofdstuk over voorschrijfcascades.¹ Ook schreef Karapinar mee aan een nascholingsartikel hierover voor PiL.²

Herkennen

Herkennen van voorschrijfcascades in de praktijk is lastig. “Bij ouderen en patiënten die veel geneesmiddelen gebruiken lijken ze vaker voor te komen. De exacte prevalentie is moeilijk vast te stellen. Zelfs een onder apothekers bekende voorschrijfcascade, zoals de inzet van codeïne bij prikkelhoest door ACE-remmers, wordt nog lang niet altijd opgemerkt door voorschrijvers. Deze cascade bleek veel voor te komen bleek uit onderzoek dat we hebben gedaan in afleverdata van openbare apotheken. Naast codeïne zagen we ook salbutamol (verdenking astma) en antibiotica. Daarnaast deden we literatuuronderzoek waaruit we uiteindelijk 115 voorschrijfcascades wisten te aggregeren.³

Een voorbeeld is perifeer oedeem door gebruik van een calciumantagonist dat behandeld wordt met een diureticum. Een ander voorbeeld is hypothyreoïdie door lithium- of amiodarongebruik waarbij behandeling met levothyroxine nodig is. Veel zorgverleners blijken de link tussen lithium en/of amiodaron en schildklierproblemen niet te kennen. Niet herkennen komt dus deels ook door gebrek aan kennis. En soms is het gewoonweg lastig om te herkennen of er sprake is van een bijwerking of dat de onderliggende aandoening opspeelt. Zo zijn bloeddrukverlagers gelinkt aan depressie, maar hoge bloeddruk zelf ook. Wat is dan de kip en wat het ei?”

“Idealiter komen er algoritmes om voorschrijfcascades tijdig op te sporen”

Verrassend weinig

Wordt een voorschrijfcascade herkend, dan is een oplossing niet een-twee-drie duidelijk, geeft Karapinar aan. “We hebben 115 cascades geïdentificeerd. Er zijn echter nauwelijks specifieke oplossingen gepubliceerd, wel een aantal algemene aanbevelingen, zoals het tijdelijk staken van het verdachte geneesmiddel, dosisverlaging of uitwijken naar een alternatief. Daarom werk ik nu met onderzoekers aan de ontwikkeling van kennisdocumenten. Van apothekers krijg ik geregeld de vraag waarom we geen medisch-farmaceutische beslisregels ontwikkelen, maar dat is lastig als je nog geen specifieke oplossing voor een voorschrijfscascade weet. Idealiter komen er algoritmes om voorschrijfcascades tijdig op te sporen. Zover is het nog niet. Voorschrijfcascades drukken ons als apothekers ook met de neus op de feiten: we weten nog verrassend weinig over bijwerkingen. Ik heb een groot aantal bijwerkingen van geneesmiddel als parate kennis in mijn hoofd zitten, maar of het dan zin heeft om een dosis te verlagen weet ik niet.”

“Laat een voorschrijver een nieuw geneesmiddel starten met een lage dosering als dat kan”

Tips

Karapinar geeft tot slot een aantal concrete tips om voorschrijfcascades voor te zijn. “Laat een voorschrijver een nieuw geneesmiddel starten met een lage dosering als dat kan. Zo voorkom je mogelijk bijwerkingen die aanleiding geven tot onnodig starten van diagnostiek en behandeling. En wees er bij een nieuwe klacht die is ontstaan na start van een geneesmiddel of een dosisverhoging alert op dat dit mogelijk een bijwerking is.” Nog meer tips zijn te lezen in het betreffende hoofdstuk in het Farmacotherapeutisch Kompas.¹

Referenties:

1. Farmacotherapeutisch Kompas, voorschrijfcascades.
2. Karapinar, F., Mohammad, A.K., Van den Bemt, P. Herkennen, voorkomen of verhelpen van voorschrijfcascades. PiL, Jaargang 13, Editie 1, 2023.
3. Adrien, O., Mohammad, A.K., Hugtenburg, J.G., et al. Prescribing Cascades with Recommendations to Prevent or Reverse Them: A Systematic Review. Drugs Aging, 2023 Dec;40(12):1085-1100.

Lees meer over: