Waarde lokale behandeling longoligo­metastasen van darm­kanker onduidelijk

De aanwezigheid van oligometastasen in de longen bij patiënten met darmkanker is doorgaans aanleiding tot een lokale behandeling van deze oligometastasen. Of dit klinisch gezien zinvol is weten we niet, constateert thoraxchirurg Martijn van Dorp in zijn proefschrift.

Bij ongeveer een kwart van alle mensen met darmkanker is de ziekte op het moment van diagnose al uitgezaaid. “Waar in het verleden palliatieve chemotherapie de enige behandeloptie was, zijn er de afgelopen decennia meer mogelijkheden gekomen”, vertelt Martijn van Dorp, thoraxchirurg in het Amsterdam UMC. “Er bestaan diverse vormen van systemische therapie, maar vooral ook vormen van lokale therapie. Met name bij patiënten met slechts enkele uitzaaiingen, oligometastasen, vragen we ons al jaren af hoe zinvol het is alleen deze uitzaaiingen te behandelen als ze in de longen zitten. Dus alleen de oligometastasen verwijderen via een operatie, stereotactische radiotherapie of ablatie. Dat zou kunnen leiden tot een minder intensieve systemische behandeling  – en dus minder bijwerkingen – en mogelijk de overleving verbeteren.”

Lokale behandeling

Om deze vraag te beantwoorden zette Van Dorp in het kader van zijn promotieonderzoek de bestaande wetenschappelijke literatuur en andere relevante data op een rijtje. Daarbij concentreerde hij zich op de lokale behandeling van longmetastasen van darmkanker. “Naast de lever zijn de longen de meest voorkomende plaats voor het ontstaan van metastasen van darmkanker. Anderzijds is de helft van alle longmetastasen die we als thoraxchirurgen verwijderen, afkomstig van darmkanker.”

“Patiënten willen niet graag dat hun deze behandeling wordt onthouden”

Lastig te onderzoeken

Of lokale behandeling wel of niet zinvol is, is lastig is te onderzoeken in een gerandomiseerde studie, legt Van Dorp uit. “Wat je dan doet, is patiënten randomiseren tussen de interventie, bijvoorbeeld chirurgisch verwijderen van de metastasen, en geen behandeling. Doordat het behandelen van oligometastasen in de dagelijkse praktijk al veel wordt toegepast – ondanks het ontbreken van bewijs van hoge kwaliteit voor het klinisch nut hiervan – willen patiënten niet graag dat hun deze behandeling wordt onthouden.” Dat speelde ook de Britse PulMiCC studie parten.

“Naar de uitkomsten van deze gerandomiseerde studie is jarenlang uitgekeken”, aldus Van Dorp. “De studie zou de waarde gaan aantonen van het opereren van oligometastasen in de longen bij mensen met darmkanker. Helaas konden de onderzoekers in zes jaar slechts 93 patiënten in de studie randomiseren. Te weinig om betrouwbare conclusies te trekken over de meerwaarde van de chirurgische ingreep. Wel liet de studie zien dat de overleving zonder operatie beter is dan altijd gedacht.”

“Er is geen onomstotelijk bewijs dat lokale behandeling van oligometastasen leidt tot overlevingsvoordeel”

‘Couleur locale’

Een andere gerandomiseerde studie die Van Dorp in zijn proefschrift aanhaalt, is de SABR-COMET studie. “Deze studie vergeleek het effect van stereotactische bestraling van de oligometastasen met standaard palliatieve zorg. De studie liet zien dat bestralen van de metastasen leidde tot een significant langere overleving. Echter, in deze studie waren patiënten geïncludeerd met oligometastasen ongeacht de locatie of de soort primaire tumor. De tumortypen waren niet gelijk verdeeld over de twee studiearmen.” Kortom, ook deze studie leverde geen onomstotelijk bewijs dat lokale behandeling van oligometastasen leidt tot overlevingsvoordeel.

“Ook andere fase 2 studies hebben tot op heden niet onomstotelijk aangetoond dat de lokale behandeling leidt tot een langere overleving. Het lastige is dat, ondanks alle kennis over prognostische factoren, sommige patiënten snel alsnog diffuus uitgezaaide ziekte ontwikkelen, terwijl anderen langdurig een gunstige ziektevrije overleving hebben. En ook is het de vraag welke lokale behandelingstechniek het meest effectief is in het blijvend verwijderen van deze uitzaaiingen”, schetst Van Dorp de status quo.

“Ondanks deze onzekerheden passen we in de praktijk bij veel patiënten een lokale behandeling van oligometastasen toe. Daarbij kan het van de ‘couleur locale’ afhangen welke vorm van lokale behandeling wordt toegepast. Gezien de genoemde onzekerheden, zou lokale behandeling van deze patiënten eigenlijk in studieverband moeten gebeuren.”

COPPER studie

Om duidelijk te krijgen welke vorm van lokale behandeling van longoligometastasen bij darmkanker de voorkeur zou moeten hebben, werkt Van Dorp nu aan het opzetten van een nieuwe studie: de COPPER studie (NCT05808790). “In deze studie gaan we een kleine 400 darmkankerpatiënten met maximaal drie longmetastasen randomiseren naar stereotactische ablatieve radiotherapie of minimaal invasieve chirurgische verwijdering. Doordat alle patiënten een lokale behandeling krijgen, omzeilen we de valkuil van een slechte inclusie. De omvang van de studie maakt het allereerst mogelijk statistisch verantwoorde conclusies uit de uitkomsten te trekken. Daarnaast kunnen we subgroepanalyses uitvoeren. Dat moet duidelijk maken of bepaalde klinische parameters voorspellend zijn voor een gunstige overleving of juist een snel lokaal recidief of een recidief op afstand. Die kennis kan bijdragen aan een betere selectie van patiënten voor lokale behandeling van oligometastasen in de longen.”

Referentie: M.W.van Dorp. Local treatment of colorectal pulmonary metastasen. Thesis, 2023. Vrije Universiteit Amsterdam.

Lees meer over: