Wat te doen bij maag- of slokdarmkanker met slechts enkele uitzaaiingen?

Redactioneel

27 november 2024

Heeft het lokaal behandelen van zogeheten oligometastasen bij maag- en slokdarmkanker een positief effect op de overleving? Om dit in studies te kunnen onderzoeken moet het begrip ‘oligometastatische ziekte’ strak gedefinieerd zijn. Zo’n strakke definitie is er nu, vertelt radiotherapeut-oncoloog Peter van Rossum (Amsterdam UMC), evenals de eerste resultaten van studies naar de lokale behandeling ervan.

Tot dertig jaar geleden was het eenvoudig: een tumor was uitgezaaid of niet. In het eerste geval is genezing geen optie en krijgt de patiënt een palliatieve behandeling. In het tweede geval is de behandeling gericht op genezing. Van Rossum vertelt: “In 1995 lanceerden de Amerikaanse radiotherapeuten Ralph Weichselbaum en Samuel Hellman het begrip ‘oligometastasen’ voor een situatie met slechts enkele metastasen. Dit zou mogelijk een uiting zijn van een minder ongunstige tumorbiologie. Dat wierp vervolgens de vraag op of patiënten met oligometastatische ziekte door het lokaal behandelen van deze uitzaaiingen als het ware getransformeerd kunnen worden in patiënten zonder uitzaaiingen. En dus in aanmerking komen voor een in opzet curatieve behandeling.”

Voor enkele tumorsoorten, zoals dikkedarm-, prostaat-, en longkanker is inmiddels in gerandomiseerde studies aangetoond dat het lokaal behandelen van de oligometastasen via chirurgie, ablatie of stereotactische radiotherapie, inderdaad de overlevingskans van de patiënt vergroot. Bij maag- en slokdarmkanker ontbrak het tot voor kort aan dergelijk bewijs. “Met als gevolg een flinke variatie in de behandeling van mensen met oligometastasen bij maag- en slokdarmkanker.”

“Het ontbrak aan consensus over wat oligometastische ziekte bij maag- en slokdarmkanker precies is”
Radiotherapeut-oncoloog Peter van Rossum

Consensus bereikt

Om hier verandering in te brengen, startte Van Rossum – samen met medisch oncoloog Hanneke van Laarhoven, oncologisch chirurg Richard van Hillegersberg en promovendus Tiuri Kroese en gesteund door alle betrokken Europese vakverenigingen – het OMEC-project.¹ Waarbij OMEC staat voor OligoMetastatic Esophagogastric Cancer consortium. “Het eerste doel was te komen tot consensus over de definitie van oligometastatische ziekte bij maag- en slokdarmkanker. Want daar ontbrak het aan. Hoeveel metastasen mogen het maximaal zijn, in hoeveel verschillende organen?” Literatuuronderzoek en het raadplegen van Europese experts uit het vakgebied leidden tot de gewenste consensus.² “Die stelt dat we spreken over oligometastatische ziekte bij maag- en slokdarmkanker bij maximaal drie uitzaaiingen in hetzelfde orgaan, bijvoorbeeld lever of long, òf uitzaaiingen in één extra-regionaal lymfklierstation. De oligometastasen kunnen synchroon zijn, dus aanwezig ten tijde van de diagnose, of metachroon, dus ontstaan na een in opzet curatieve behandeling. Na de start met systemische therapie mag er minimaal drie maanden, maar bij voorkeur nog langer, geen toename zijn in het aantal of de grootte van de metastasen voordat lokale behandeling van metastasen overwegen kan worden. Peritoneale of pleurale uitzaaiingen gelden in het algemeen niet als oligometastatische ziekte aangezien deze een andere tumorbiologie hebben.”

“De overlevingscurven in de RENAISSANCE-studie kruisen elkaar in de tijd”

Kruisende overlevingscurves

Dit jaar zijn ook de uitkomsten gepresenteerd van de eerste twee gerandomiseerde studies naar het effect van lokale behandeling van oligometastasen bij maag- en slokdarmkanker. In de ESO-Shanghai 13 studie, een fase 2-studie uitgevoerd in China bij 104 patiënten met metachrone oligometastasen bij plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm, bleek het toevoegen van een lokale behandeling van de metastasen aan de systemische therapie de overleving van de patiënten te verbeteren.³ De fase 3 RENAISSANCE-studie, uitgevoerd bij 139 patiënten met adenocarcinoom van de maag of slokdarm-maagovergang en synchrone oligometastasen, zag daarentegen geen overlevingsvoordeel van het toevoegen van lokale behandeling.⁴

Op die laatste studie valt wel het een en ander aan te merken, stelt Van Rossum. “De RENAISSANCE-studie hanteerde een ruimere definitie dan het OMEC-project: maximaal vijf metastasen waaronder ook peritoneale metastasen. Daarnaast was de duur van de systemische therapie, de tijd waarin je afwacht of progressie uitblijft, vrij kort: acht weken. Ten slotte was de postoperatieve mortaliteit met 8% erg hoog. De overlevingscurves kruisen elkaar in de tijd, hetgeen suggereert dat de lokale behandeling, veelal chirurgie in deze studie, eerst tot extra sterfte leidde maar bij de mensen die de eerste periode goed doorkwamen mogelijk wel de overleving verbeterde.”

“Dit moet meer inzicht geven in de optimale duur van de systeemtherapie die nodig is”

OMEC-5 studie

De RENAISSANCE-studie onderstreept de noodzaak van een strakke definitie van oligometastatische ziekte bij onderzoek naar het nut van lokale behandeling. Zoals in de prospectieve, gerandomiseerde OMEC-5 studie die op stapel staat. Van Rossum: “Daarin vergelijken we twee intervalduren – vier maanden versus acht maanden – van de systemische therapie voorafgaand aan lokale behandeling. Dit moet meer inzicht geven in de optimale duur van de systeemtherapie die nodig is om de patiënten te identificeren die ‘echte’ oligometastatische ziekte hebben. Dat wil zeggen, patiënten bij wie geen progressie optreedt en bij wie dus de kans groot is dat zij voordeel kunnen hebben van een lokale behandeling.” Van Rossum en collega’s zijn momenteel druk doende financiering te vinden voor de OMEC-5 studie.

Referenties: