DOQ

Wegen de voordelen van JAK-remmers op tegen de nadelen?

De JAK-remmer tofacitinib zorgt voor een groter risico op huidkanker, hart- en vaatziektes, ernstige infecties en overlijden dan TNF-alfaremmers. Het CBG adviseert behandelaars daarom af te zien van álle JAK-remmers bij risicogroepen, tenzij geen goed alternatief voorhanden is. Jaap van Laar, hoogleraar reumatologie, onderschrijft het besluit, maar roept op om reëel te blijven. “Laten we bepalen voor welke patiënten deze middelen nog wél zinvol kunnen zijn.”

Januskinase-inhibitors (JAK-remmers) zijn een nieuwe klasse geneesmiddelen die het afweersysteem onderdrukken, waardoor de klachten verminderen bij verschillende ontstekingsziektes. Ze zijn op de Europese markt goedgekeurd voor onder meer reumatoïde artritis, psoriasis, eczeem of colitis ulcerosa. Eerdere signalen uit het veld van de reumatologie zetten al vraagtekens bij de veiligheid van JAK-remmers: tofacitinib zou bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziektes zorgen voor een groter risico op kanker of een hartinfarct. Ook baricitinib zou zorgen voor een verhoogd risico op een hartinfarct of trombose.

“Het is niet gezegd dat een risico zich vertaalt in een event, maar arts en patiënt moeten daar bij het voorschrijven van JAK-remmers bij een risicogroep wel op bedacht zijn”

Hoogleraar reumatologie Jaap van Laar

Risico’s

Deze signalen werden in januari 2022 aangevuld met real-world data naar de effecten van tofacitinib. De resultaten van de studie vormden een duidelijk statistisch signaal: tofacitinib zorgt voor hogere risico’s op bijwerkingen als kanker, hart- en vaatziektes, ernstige infecties of overlijden dan TNF-alfaremmers.1 Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) besloot daarop álle JAK-remmers te voorzien van een waarschuwing.2 Bij patiënten van 65 jaar of ouder die roken of langdurig hebben gerookt, andere cardiovasculaire risicofactoren of risicofactoren voor maligniteiten hebben, mogen deze middelen alleen nog worden voorgeschreven bij gebrek aan geschikte behandelalternatieven. Daarnaast beveelt het CBG onder andere aan de doseringen te herzien en periodiek onderzoek naar huidkanker te doen bij patiënten die worden behandeld met een JAK-remmer.

De implicaties van het CBG-besluit zijn dubbel, zegt Jaap van Laar, die meewerkte aan de Pfizer-studie naar de effecten van tofacitinib. “De waarschuwingen van de FDA en de EMA en het besluit van het CBG zijn er niet voor niets. Behandelaars die dit middel voorschrijven bij met name ouderen en patiënten met een geschiedenis van vaatlijden zijn gewaarschuwd. Het is niet gezegd dat een risico zich vertaalt in een event, maar arts en patiënt moeten daar wel op bedacht zijn.”

Niet zwart-wit

Toch zijn de resultaten van dit onderzoek niet zo zwart-wit als het besluit van het CBG doet vermoeden, vindt Van Laar. “JAK-remmers worden vaker voorgeschreven in een later stadium van de ziekte. Een behandelaar kiest eerst voor methotrexaat, andere DMARDs en biologicals, en in veel latere instantie pas voor JAK-remmers. Dat kan de resultaten beïnvloeden, want hoe langer een patiënt ernstige reuma heeft, des te hoger het risico op infecties, hart- en vaatziektes, maligniteiten en overlijden. Het is lastig om daar in een studie voor te corrigeren.”

Bovendien, zegt Van Laar, is het nodig om dit besluit te zien in de context van de praktijk van alledag. “In de spreekkamer sta je soms met je rug tegen de muur en heb je niet altijd de luxe dat je het veiligste middel kan kiezen. Als reumatoloog zie je soms patiënten met gewrichtsreuma die hebben gefaald op prednison, methotrexaat en biologicals. Veel reumatologen willen zo’n patiënt een behandeling bieden, en zouden daarom toch kiezen voor de JAK-remmer. Die is immers even effectief als een biological.”

“Voorschrijven van alle antireumatica blijft een afweging tussen de meeste kans op succes en het minste risico op ernstige bijwerkingen”

Langetermijndata is nodig

Er bestaat geen antireumaticum zonder bijwerkingen, zegt Van Laar. “Het blijft een afweging tussen de meeste kans op succes en het minste risico op ernstige bijwerkingen. Maar bij middelen die we al langer kennen, kunnen we de mogelijke risico’s wel beter beheersen omdat we daar meer van weten dan JAK-remmers.” De reumatoloog wijst op het verhoogde risico op tuberculose bij TNF-remmers. “Toen deze middelen net op de markt waren, wisten we ook niet goed wat we moesten verwachten. Toen bleek dat het risico op tuberculose duidelijk hoger was. Dat heeft geleid tot een screening voor aanvang van de behandeling en preventieve behandeling voor het starten van een TNF-remmer.”

Hij pleit daarom voor een landelijk register, maar weet ook dat dat in Nederland lastig is te bewerkstelligen. “Idealiter zouden we de behandeluitkomsten van alle patiënten die worden behandeld met JAK-remmers en biologicals in een landelijk register vatten. Maar helaas is dat hier niet mogelijk vanwege de strenge interpretatie van de privacywetgeving, dus zullen we trends op de lange termijn voor deze Nederlandse patiëntenpopulatie waarschijnlijk niet te weten komen.” In andere landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Frankrijk, Denemarken en Zweden, is zo’n register wel mogelijk. “Het is afwachten wat de inzichten zullen zijn die blijken uit deze langetermijndata.”

“Ik denk dat JAK-remmers over vijf jaar een standaard antireumaticum zullen zijn, in ieder geval voor laagrisicopatiënten.”

Ervaring opbouwen

Van Laar benadrukt dat deze waarschuwing niet geldt voor de grote groep patiënten die in aanmerking komt voor JAK-remmers en niet voldoet aan het risicoprofiel. “Ik realiseer me dat de eerste reactie na zo’n waarschuwing is: help, deze medicijnen kunnen we nu ook al niet meer voorschrijven. Maar volgens mij is het gepast om de data in het goede licht te plaatsen en te bepalen voor welke patiënten JAK-remmers nog wél zinvol kunnen zijn.” Reumatologen die zich toch zorgen maken over het gebruik van JAK-remmers kunnen daarom het best gewoon de richtlijnen blijven volgen, zegt Van Laar. “Die worden constant geüpdatet als er nieuwe kennis beschikbaar komt.”

Van Laar vermoedt dat JAK-remmers over de gehele linie veiliger zullen blijken te zijn dan andere antireumatica zoals prednison, dat reumatologen ook zonder schroom voorschrijven. “Ik denk dat we ervaring met JAK-remmers moeten opbouwen, tot de risico’s onverantwoord hoog blijken bij langdurig gebruik en niet meer opwegen tegen de voordelen. Zelf heb ik fraaie resultaten gezien met JAK-remmers bij mijn patiënten. De kans dat een individuele reumatoloog bij een enkele patiënt ernstige complicaties ziet, lijkt mij acceptabel klein. Maar dat moet iedere collega voor zichzelf afwegen.” Van Laar citeert daarop Sir William Osler: “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Dat vat volgens mij samen wat behandelaars in de spreekkamer zouden moeten doen: navigeren tussen onzekerheid en waarschijnlijkheid. Mijn gok is dat JAK-remmers over vijf jaar een standaard antireumaticum zullen zijn, in ieder geval voor laagrisicopatiënten.”

Referenties:

  1. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2022 Jan 27;386(4):316-326. doi: 10.1056/NEJMoa2109927. PMID: 35081280.
  2. Beperk de risico’s op hartinfarct en kanker bij gebruik JAK-remmers, CBG, 22 maart 2023
Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

De lessen van de langst­vliegende MMT-arts van Nederland

MMT-arts Nico Hoogerwerf vertelt over zijn ervaringen als medisch specialistische zorgverlener per helikopter. “Wij dóen vooral, we voeren handelingen uit. Wij voelen niet de machteloosheid die politiemensen wel kunnen voelen.”

Casus: patiënt met zwelling in de mond

Een patiënte komt op het spreekuur met sinds 2 maanden een zwelling in de mond aan de linkerzijde. Het was destijds 1-2cm, welke spontaan ontlastte met dik taai slijm. Sindsdien komt het in wisselende grootte regelmatig terug. Wat is uw diagnose?

Verslaving onder zorgprofessionals: anonieme hulp is voorhanden

Verslaving is ook onder zorgprofessionals een reëel probleem. Marlies de Rond vertelt over het KNMG-programma ABS-zorgprofessionals, dat anonieme hulp en ondersteuning biedt aan zorgprofessionals die worstelen met problematisch middelengebruik en verslaving.

‘Zoveel artsen willen hun bezieling terug’

MDL-arts Marieke Gielen vindt het huidige zorgsysteem niet houdbaar voor medisch specialisten. “Ik heb mijn bezieling terug en wil nu een bruggenbouwer zijn tussen de reguliere zorg en het bredere zorgveld.”

Het Calamiteiten­­hospi­taal: in dertig minuten opera­tioneel na een ramp 

Mirjam de Jong vertelt hoe het Calamiteitenhospitaal in Utrecht bij een ramp razendsnel operationeel wordt gemaakt en hoe het een cruciale rol speelt in de nationale zorg. “Bij een grote groep slachtoffers moet je bedenken hoe je zoveel mogelijk levens kunt redden.”

Casus: man met toenemende pijn bovenbuik

Een man heeft sinds 2 weken toenemende pijn in de bovenbuik, ter plaatse van het maagkuiltje. De pijn is vooral aanwezig bij het eten en is brandend van karakter. Wat is uw diagnose?

‘Ik wil mensen helpen die het meest in nood zitten’

Werken in oorlogsgebieden geeft Zafer Altunbezel (Artsen zonder Grenzen) voldoening. Dagelijks ziet hij patiënten met oorlogstrauma, soldaten en burgers. “Als je wordt uitgestuurd naar een oorlogsgebied moet je oplossingen kunnen bedenken in zeer atypische situaties.”

‘Te veel welzijns­kwesties komen in het medisch domein’

Karine van ‘t Land is voorzitter van KAMG: een beroepsvereniging, maar ook een lobbyclub die de volksgezondheid wil verbeteren. “Wat Artsen Maatschappij + Gezondheid bindt is dat ze bezig zijn met drie dingen: met preventie, met volksgezondheid en met grote groepen.”

Aanpak onder­voeding moet multi­discipli­nair

Ongeveer een kwart van alle patiënten is bij opname ondervoed. Dit kan leiden tot minder snel herstel en langere opnameduur. De aanpak ervan is een zaak van het hele ziekenhuis, vertellen Emma Koster en Wesley Visser. “Ondervoeding is veel meer dan te weinig eten.”

Casus: jonge patiënt met heftige oorpijn

De 9-jarige patiënt voor u heeft de hele nacht heftige oorpijn gehad rechts. Zijn gehoor is beiderzijds goed en hij heeft geen koorts. Hij is een weinig snotterig. Wat is uw diagnose?