DOQ

Wel of geen anti­stolling na hersen­bloeding? Het blijft wikken en wegen

Patiënten met boezemfibrilleren die een hersenbloeding hebben doorgemaakt zijn niet slechter of beter af met een antistollingsmiddel. Dat blijkt uit onderzoek* van een team van wetenschappers van het Radboudumc en het UMC Utrecht. “Kijk in de spreekkamer vooral naar de patiënt die tegenover je zit.”

Jaarlijks worden ruim zesduizend Nederlanders getroffen door een hersenbloeding. De prognose van deze patiënten is slecht: na een maand is 40 procent van hen overleden. Een hersenbloeding ontstaat in een kwart van de gevallen terwijl de patiënt ook bloedverdunners slikt. Dat doen ze in de meeste gevallen omdat ze ook lijden aan boezemfibrilleren. Bij patiënten die een hersenbloeding overleven, is het zaak om een nieuwe beroerte te voorkomen. Juist bij patiënten met een hersenbloeding die ook boezemfibrilleren hebben is niet bekend wat raadzaam is: stoppen of herstarten met bloedverdunners?

Neuroloog dr. Floris Schreuder

Wel of niet

Bloedverdunners zorgen voor een kleinere kans op stolsels en een herseninfarct, maar kunnen ook zorgen voor een vergrote kans op een tweede hersenbloeding. Schrijf je dus als arts bij deze patiënten een bloedverdunner voor, met een risico op een nieuwe bloeding? Of doe je dat juist niet, waarmee de kans op een herseninfarct groter wordt? Een lastig dilemma, zegt dr. Floris Schreuder, neuroloog in het Radboudumc. “Je zit op de wip. Stoppen voelt logisch aan, want je wil niet een nieuwe bloeding uitlokken. Toch zie je dat niet alleen het risico op een hersenbloeding belangrijk is, maar moet je ook rekening houden met het risico op een herseninfarct en andere vaatcomplicaties bij deze patiënten.”

“Herstarten leek meestal gunstiger. Maar bij al deze studies had de behandelaar al gekozen voor wel of geen behandeling. Daardoor zie je vertekening en bias”

Observationele studies

In de wetenschappelijke literatuur verschenen de afgelopen jaren enkele artikelen over het effect van herstarten met antistolling op het risico op een herseninfarct en een hersenbloeding. Maar daarbij ging het steeds om observationele studies. “Meestal zagen de onderzoekers een positief resultaat na herstarten met antistolling, dus dat herstarten gunstiger leek”, zegt Schreuder. “Maar al deze studies waren observationeel van aard: de behandelaar had al gekozen voor wel of geen behandeling. Daardoor zie je vertekening en bias.”

Gerandomiseerde studie

Daarom Utrecht besloten Schreuder en collega’s zelf op zoek te gaan naar bewijs voor de beste behandelstrategie, en een gerandomiseerde studie te starten naar de effecten van het voorschrijven van de bloedverdunner apixaban, of geen bloedverdunners bij patiënten met boezemfibrilleren die een hersenbloeding hadden gehad terwijl zij bloedverdunners gebruikten. Met effecten bedoelden de onderzoekers nieuwe gezondheidsproblemen, zoals een nieuwe hersenbloeding, een herseninfarct of een andere vaatziekte met overlijden als gevolg.

“Als patiënten eenmaal een bloeding doormaken, is er vaak sprake van al langer bestaande veranderingen in de bloedvaten”

Gelijk risico

De onderzoekers includeerden hiervoor 101 patiënten, die gelijk werden verdeeld in een groep die wel en een groep die geen antistolling kreeg. “Onder de streep zagen we geen verschil tussen de twee groepen”, zegt Schreuder. “Alle deelnemers liepen een vrijwel gelijk risico op een nieuwe beroerte of overlijden.” Dat risico was bovendien hoog: tot 25 procent na een mediaan van twee jaar.

Wikken en wegen

Een verklaring van dit opmerkelijke resultaat ligt volgens Schreuder in de pathogenese van hersenbloedingen. “Het lastige is dat de oorzaak is gelegen in een opeenstapeling van risicofactoren, waaronder een hoge bloeddruk”, zegt Schreuder. “Als patiënten eenmaal een bloeding doormaken, is er vaak sprake van al langer bestaande veranderingen in de bloedvaten.” Voor doorslaggevend bewijs of er subgroepen van patiënten zijn bij wie nou juist wel of juist niet de bloedverdunners moeten worden hervat, zijn grotere aantallen patiënten nodig. Samenwerking op dit gebied komt gelukkig van de grond. “Samenvoegen van gelijkaardige studies gaat dit vakgebied zeker helpen.”

“Veel factoren spelen een rol: de leeftijd en vitaliteit van een patiënt, maar ook de plaats van de eerdere bloeding”

In gesprek

Wat moet een behandelaar laten meewegen als die een patiënt tegenover zich heeft met kans op een hersenbloeding? Kijk vooral naar de individuele patiënt, zegt Schreuder. “Veel factoren spelen een rol: de leeftijd en vitaliteit van een patiënt, maar ook de plaats van de eerdere bloeding. Ga daarnaast met de patiënt in gesprek, vraag diens voorkeuren uit. Er is geen definitief bewijs om wel of geen bloedverdunners voor te schrijven, dus beide opties zijn mogelijk. Het blijft wikken en wegen.”

Referentie: Floris H B M Schreuder, Koen M van Nieuwenhuizen, […], Berber Zweedijk, Ale Algra, Jan Willem van Dalen, L Jaap Kappelle, Gabriel J E Rinkel, H Bart van der Worp, Catharina J M Klijn. Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulation associated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF): a randomised, open-label, phase 2 trial 

Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Boek over veilige sedatie toepassen op de SEH moet angst wegnemen

Vier SEH-artsen schreven een boek over veilige sedatie op de SEH. Het is bedoeld als naslagwerk en cursusmateriaal, vertellen Mischa Veen en Daniëlle van Winden. “Uniek is dat de informatie ook gericht is op het voorkomen van traumatische ervaringen voor patiënten.”

‘Wij willen over twintig jaar ook nog huisarts zijn’

Ties Janssen vertelt over het manifest ‘De huisarts van morgen’, waarmee de Lovah de continuïteit van de huisartsenzorg wil veiligstellen. “Al jaren wordt er nagedacht over vergrijzing en personeelstekorten in de zorg, en nog steeds kabbelt het maar voort.”

Casus: 13-jarig meisje met een bloedende moedervlek

Een 13-jarig meisje komt op het spreekuur omdat ze sinds enkele dagen een bloedende moedervlek heeft. De moedervlek zit er al sinds enkele maanden en is snel gegroeid en ook wat boller geworden. Verder geen klachten zoals pijn of jeuk. Wat is uw diagnose?

‘Ik heb medewerkers meegenomen naar waar ze het best op hun plek zijn’

Op de afdeling waar Jacqueline Loonen leiding geeft staat ‘persoonsgericht’ centraal, zowel in de patiëntenzorg als in de organisatie. “De patiënt en zorgverlener zijn samen verantwoordelijk. Iedereen komt vanuit zijn of haar expertise met voorstellen tot verbetering.”

Casus: vrouw met verkoudheid en oorpijn

Patiënte zit verkouden tegenover u met oorpijn links. De verkoudheid bestaat sinds gisteren maar de oorpijn is vannacht begonnen. De otalgie is pijnlijker dan de pijn die zij heeft ervaren bij de bevalling van haar kinderen. Het gehoor is links mogelijk iets minder dan rechts. Zij heeft geen koorts. Wat is uw diagnose?

Mededingings­toezicht biedt veel ruimte voor samen­werking

In ons zorgstelsel is veel ruimte voor samenwerking en netwerkvorming, vertelt Marco Varkevisser. “Veel zorgaanbieders denken dat heel veel niet mag van de ACM, terwijl die de afgelopen jaren heeft laten zien dat er juist veel ruimte is voor samenwerking.”

‘Vergroot herken­baarheid anti­biotica’

Een betere herkenbaarheid van antibiotica kan leiden tot verstandiger gebruik en zo helpen in de strijd tegen de wereldwijd groeiende antibioticaresistentie. Annelie Monnier en Heiman Wertheim vertellen over het ABACUS-project. “Resistentie kent geen grenzen.”

Medische hypnose: meer controle over je lijf en emoties

Kinderarts en hypnotherapeut Arine Vlieger vertelt over het gebruik van medische hypnose: “Als je de verwachtingen van de patiënt positief kan beïnvloeden dan heeft dat tevens effect op de behandeling. Taal is dan ook de basis van hypnose.”

Casus: vrouw met melaena, een steeds dikker wordende buik en een uitpuilende navel

Een vrouw wordt gepresenteerd op de Spoedeisende Hulp in verband met sinds 1 dag bestaande melaena. Daarnaast klaagt patiënte over een steeds dikker wordende buik, pijn in de rechter bovenbuik en een uitpuilende navel sinds 6 weken. Tevens zijn haar benen iets dikker geworden. Wat is uw diagnose?

In zes stappen afval op de OK reduceren

Roos Bleckman, Lukas Radema en hun collega’s van het OK Green Team bedachten een stappenplan om het afval op de OK de komende jaren met de helft te reduceren. “Het afdekmateriaal op de OK kon met maar liefst 20% gereduceerd kon worden.”


0
Laat een reactie achterx