Wel of geen anti­stolling na hersen­bloeding? Het blijft wikken en wegen

Patiënten met boezemfibrilleren die een hersenbloeding hebben doorgemaakt zijn niet slechter of beter af met een antistollingsmiddel. Dat blijkt uit onderzoek* van een team van wetenschappers van het Radboudumc en het UMC Utrecht. “Kijk in de spreekkamer vooral naar de patiënt die tegenover je zit.”

Jaarlijks worden ruim zesduizend Nederlanders getroffen door een hersenbloeding. De prognose van deze patiënten is slecht: na een maand is 40 procent van hen overleden. Een hersenbloeding ontstaat in een kwart van de gevallen terwijl de patiënt ook bloedverdunners slikt. Dat doen ze in de meeste gevallen omdat ze ook lijden aan boezemfibrilleren. Bij patiënten die een hersenbloeding overleven, is het zaak om een nieuwe beroerte te voorkomen. Juist bij patiënten met een hersenbloeding die ook boezemfibrilleren hebben is niet bekend wat raadzaam is: stoppen of herstarten met bloedverdunners?

Wel of niet

Bloedverdunners zorgen voor een kleinere kans op stolsels en een herseninfarct, maar kunnen ook zorgen voor een vergrote kans op een tweede hersenbloeding. Schrijf je dus als arts bij deze patiënten een bloedverdunner voor, met een risico op een nieuwe bloeding? Of doe je dat juist niet, waarmee de kans op een herseninfarct groter wordt? Een lastig dilemma, zegt dr. Floris Schreuder, neuroloog in het Radboudumc. “Je zit op de wip. Stoppen voelt logisch aan, want je wil niet een nieuwe bloeding uitlokken. Toch zie je dat niet alleen het risico op een hersenbloeding belangrijk is, maar moet je ook rekening houden met het risico op een herseninfarct en andere vaatcomplicaties bij deze patiënten.”

“Herstarten leek meestal gunstiger. Maar bij al deze studies had de behandelaar al gekozen voor wel of geen behandeling. Daardoor zie je vertekening en bias”

Observationele studies

In de wetenschappelijke literatuur verschenen de afgelopen jaren enkele artikelen over het effect van herstarten met antistolling op het risico op een herseninfarct en een hersenbloeding. Maar daarbij ging het steeds om observationele studies. “Meestal zagen de onderzoekers een positief resultaat na herstarten met antistolling, dus dat herstarten gunstiger leek”, zegt Schreuder. “Maar al deze studies waren observationeel van aard: de behandelaar had al gekozen voor wel of geen behandeling. Daardoor zie je vertekening en bias.”

Gerandomiseerde studie

Daarom Utrecht besloten Schreuder en collega’s zelf op zoek te gaan naar bewijs voor de beste behandelstrategie, en een gerandomiseerde studie te starten naar de effecten van het voorschrijven van de bloedverdunner apixaban, of geen bloedverdunners bij patiënten met boezemfibrilleren die een hersenbloeding hadden gehad terwijl zij bloedverdunners gebruikten. Met effecten bedoelden de onderzoekers nieuwe gezondheidsproblemen, zoals een nieuwe hersenbloeding, een herseninfarct of een andere vaatziekte met overlijden als gevolg.

“Als patiënten eenmaal een bloeding doormaken, is er vaak sprake van al langer bestaande veranderingen in de bloedvaten”

Gelijk risico

De onderzoekers includeerden hiervoor 101 patiënten, die gelijk werden verdeeld in een groep die wel en een groep die geen antistolling kreeg. “Onder de streep zagen we geen verschil tussen de twee groepen”, zegt Schreuder. “Alle deelnemers liepen een vrijwel gelijk risico op een nieuwe beroerte of overlijden.” Dat risico was bovendien hoog: tot 25 procent na een mediaan van twee jaar.

Wikken en wegen

Een verklaring van dit opmerkelijke resultaat ligt volgens Schreuder in de pathogenese van hersenbloedingen. “Het lastige is dat de oorzaak is gelegen in een opeenstapeling van risicofactoren, waaronder een hoge bloeddruk”, zegt Schreuder. “Als patiënten eenmaal een bloeding doormaken, is er vaak sprake van al langer bestaande veranderingen in de bloedvaten.” Voor doorslaggevend bewijs of er subgroepen van patiënten zijn bij wie nou juist wel of juist niet de bloedverdunners moeten worden hervat, zijn grotere aantallen patiënten nodig. Samenwerking op dit gebied komt gelukkig van de grond. “Samenvoegen van gelijkaardige studies gaat dit vakgebied zeker helpen.”

“Veel factoren spelen een rol: de leeftijd en vitaliteit van een patiënt, maar ook de plaats van de eerdere bloeding”

In gesprek

Wat moet een behandelaar laten meewegen als die een patiënt tegenover zich heeft met kans op een hersenbloeding? Kijk vooral naar de individuele patiënt, zegt Schreuder. “Veel factoren spelen een rol: de leeftijd en vitaliteit van een patiënt, maar ook de plaats van de eerdere bloeding. Ga daarnaast met de patiënt in gesprek, vraag diens voorkeuren uit. Er is geen definitief bewijs om wel of geen bloedverdunners voor te schrijven, dus beide opties zijn mogelijk. Het blijft wikken en wegen.”

Referentie: Floris H B M Schreuder, Koen M van Nieuwenhuizen, […], Berber Zweedijk, Ale Algra, Jan Willem van Dalen, L Jaap Kappelle, Gabriel J E Rinkel, H Bart van der Worp, Catharina J M Klijn. Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulation associated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF): a randomised, open-label, phase 2 trial 

Lees meer over: