DOQ

Ziekenhuisapotheker Smit: ‘Je wilt zeker weten dat je patiënten met obesitas de juiste dosering geeft’

Geneesmiddelen doseren bij patiënten met obesitas is een kunst apart. In het kader van zijn promotieonderzoek* zocht ziekenhuisapotheker Cornelis Smit uit hoe de dosering van drie antibiotica (gentamicine, tobramycine en vancomycine) aangepast moet worden bij deze specifieke patiëntengroep. “We zagen dat bij alledrie de antibiotica het verdelingsvolume toenam met toenemend lichaamsgewicht. Dit hadden we niet direct verwacht, want deze geneesmiddelen zijn wateroplosbaar.” 

Cornelis Smit rolde in 2016 in het onderzoek naar antibiotica bij obesitas toen hij in opleiding tot ziekenhuisapotheker in het St. Antonius Ziekenhuis werkte. ZonMw gaf subsidie voor een project binnen dit ziekenhuis waarin werd gekeken naar het doseren van gentamicine, tobramycine en vancomycine bij patiënten met obesitas. “Gezien de ernstige aandoeningen waarvoor deze antibiotica gebruikt worden, zoals sepsis en infecties van kop-halsprotheses, is het belangrijk dat er voldoende hoge bloedconcentraties bereikt worden. Je wilt dus zeker weten dat je obese patiënten de juiste dosering geeft.” 

Ziekenhuisapotheker Cornelis Smit

Snellere uitscheiding 

Om de juiste dosis vast te stellen, werden de drie genoemde antibiotica toegediend aan twintig patiënten met obesitas die voor een bariatrische operatie opgenomen werden in het St. Antonius Ziekenhuis. “De farmacokinetische gegevens hiervan vergeleken we met data die we verzamelden bij acht proefpersonen zonder obesitas. Elk antibioticum werd dus toegediend aan achtentwintig personen. En wat bleek? We zagen dat bij alle drie de antibiotica het verdelingsvolume toenam met toenemend lichaamsgewicht. Dit hadden we niet direct verwacht, want deze geneesmiddelen zijn wateroplosbaar. Vaak wordt aangenomen dat bij mensen met obesitas vooral het verdelingsvolume van lipofiele geneesmiddelen is toegenomen vanwege de overmaat aan vetmassa. Maar ook deze hydrofiele antibiotica lijken dus in het vetweefsel terecht te komen. Hoe dat precies zit, is nog niet helemaal duidelijk.” 

“Deze antibiotica worden normaal gesproken gedoseerd in milligram per kilogram lichaamsgewicht, maar bij obesen gaat die norm niet op” 

Opmerkelijk verschil 

Ook bleek een toename van lichaamsgewicht samen te hangen met een snellere uitscheiding van de drie antibiotica, maar er was een opmerkelijk verschil tussen gentamicine en tobramycine, zegt Smit. “Bij gentamicine nam de klaring vooral toe met het gewicht, terwijl bij tobramycine de klaring vooral samenhing met de nierfunctie.”  

Juiste dosis 

Smit ontwikkelde op basis van de farmacokinetische gegevens een algoritme dat helpt om bij obese patiënten de juiste dosis voor de drie genoemde antibiotica te berekenen. “In het algemeen kun je stellen dat bij toenemend lichaamsgewicht de dosering omhoog moet. Maar de klaring neem niet lineair toe. Dat betekent dat als iemand twee keer zo zwaar is als normaal je niet ook twee keer zo hoog doseert. Deze antibiotica worden normaal gesproken gedoseerd in milligram per kilogram lichaamsgewicht, maar bij obesen gaat die norm niet op. Daarom zijn er specifieke doseringsnomogrammen opgesteld.” 

“Met de verkregen data hebben we een vrij eenvoudige richtlijn opgesteld voor het doseren van gentamicine bij obese patiënten met een afwijkende nierfunctie” 

Afwijkende nierfunctie 

Een nadeel van deze nomogrammen is dat deze gebaseerd zijn op obese en niet-obese patiënten met een normale nierfunctie. Maar hoe doseer je als een obese patiënt ook nog eens een afwijkende nierfunctie heeft? Smit: “Het is nog niet duidelijk hoe obesitas precies samenhangt met de nierfunctie. Sommige studies tonen dat de deze bij obesitas is verminderd, maar er zijn ook studies die juist een toename van de nierfunctie bij obesitas laten zien. Ook het schatten van de nierfunctie bij obesitas is complex.”  

Hoe dan ook, bij obese patiënten kan de nierfunctie dus variëren. En het maakt daarbij ook nog eens uit of een patiënt ernstig ziek is. Hoe doseer je medicatie in die ‘real life’-situaties? Smit onderzocht dit voor gentamicine en publiceerde hierover samen met zijn collega-onderzoekers recent in het Journal of Antimicrobial Chemotherapy. “Dit onderzoek – waarbij de eerder prospectief verzamelde data werden gecombineerd met retrospectieve patiëntdata – voerden we uit vanuit het St. Antonius Ziekenhuis in samenwerking met Spaarne Gasthuis uit Haarlem. Met de hieruit verkregen data hebben we een vrij eenvoudige richtlijn opgesteld voor het doseren van gentamicine bij obese patiënten met een afwijkende nierfunctie.” 

“Duikt de glomerulaire filtratiesnelheid ook nog eens onder de 60 ml per minuut per 1,73 m2, dan moet ook het doseringsinterval verlengd worden” 

Dosisreductie 

Uit het onderzoek blijkt dat naarmate bij obesitas de nierfunctie is verminderd, de standaarddosering van 6 mg/kg gentamicine verlaagd dient te worden. Duikt de glomerulaire filtratiesnelheid ook nog eens onder de 60 ml per minuut per 1,73 m2, dan moet ook het doseringsinterval verlengd worden. Ook is in dit onderzoek meegenomen dat bij ernstige zieke patiënten de gentamicineklaring kan zijn afgenomen, ongeacht de nierfunctie en het gewicht. Bij patiënten die op de IC zijn opgenomen wordt daarom standaard een dosisreductie van 25% aanbevolen. 

Opzoeken

Onderzoek is mooi, maar uiteindelijk gaat het erom dat de resultaten ook in de praktijk worden gebruikt, vindt Smit. “Apothekers kunnen de doseringsadviezen voor gentamcine bij obese patiënten raadplegen via de KNMP Kennisbank”, is zijn tip aan apothekers. Deze adviezen zijn ook opgenomen in de G-Standaard van de KNMP, zodat apothekers deze kunnen gebruiken bij de medicatiebewaking.

Adviezen bij nierfunctie

De doseringsadviezen voor gentamicine bij obese patiënten met een afwijkende nierfunctie zijn nog niet beschikbaar via de KNMP, maar kunnen worden opgezocht in de genoemde publicatie van Smit.


Over Cornelis Smit 
In 2019 rondde hij het onderzoek af en momenteel werkt hij aan het schrijven van zijn proefschrift. In 2021 hoopt hij dit te verdedigen aan de Universiteit van Leiden. Zijn promotieonderzoek voerde hij uit in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, daarbij begeleid door prof. dr. Catherijne Knibbe, hoogleraar Grondslagen van de individuele farmacotherapie aan de Universiteit van Leiden.  
Smit heeft de smaak van het onderzoek te pakken, want terwijl hij nog werkt aan zijn proefschrift, is hij al met nieuw onderzoek bezig. Nu als postdoctoraal onderzoeker en klinisch farmacoloog in het Universitätsspital für Kinder Beider Basel (UKBB) in Zwitserland bij de groep Pediatric Pharmacology and Pharmacometrics. Daar onderzoekt hij hoe je medicatie bij kinderen doseert. “Bijvoorbeeld ibuprofen bij (premature) neonaten met patente ductus arteriosus.”  

Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Tussen de spreekkamer en het schetsboek: arts met beeld als tweede taal

Aios dermatologie Loes Vos maakt naast haar werk medische illustraties. Voor collega’s, patiënten én landelijke campagnes vertaalt ze complexe informatie naar helder beeld. “Ik teken bijna bij elk consult wel iets uit.”

Casus: patiënte met dyspnoe en oedeem in het gelaat

Een 66-jarige vrouw presenteert zich met sinds drie weken progressief verminderde inspanningstolerantie en met name ’s ochtends een zwelling van het gelaat. Overdag verbeteren de klachten deels. Wat is uw diagnose?

Wat je verwacht, voel je: wat zorgverleners kunnen leren van placebo-effecten

Wat patiënten verwachten, beïnvloedt direct hoe zij pijn of bijwerkingen ervaren. Henriët van Middendorp legt uit hoe placebo- en nocebo-effecten werken, en hoe zorgverleners deze bewust en ethisch kunnen inzetten in de praktijk.

Trots op goed werkend meld­systeem voor bijwerk­ingen

Agnes Kant wijst op het belang van meer onderzoek naar bijwerkingen en roept zorgverleners op te blijven melden bij het Bijwerkingenmeldsysteem. “Van 70% van de geneesmiddelen is nog onduidelijk of deze veilig tijdens de zwangerschap gebruikt kunnen worden.”

Wandelend naar een betere gezondheid

Matthijs van der Poel combineert als huisarts en sportliefhebber zorg en beweging. Met stichting Looprecept wandelt hij wekelijks met patiënten – goed voor lijf, hoofd én verbinding. “Het is heel laagdrempelig en dat verklaart denk ik ook het succes.”

De patiënt doet lastig, en dan?

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen soms veel losmaken, zowel in het behandeltraject als bij de arts. Thom van den Heuvel geeft handvatten voor het omgaan met deze patiëntengroep. “Het contact vraagt meer tijd en legt tegelijk emotionele druk op de arts."

Vind meertalige zorgverleners via ikspreekmeerdan.nl

Als anios in een huisartsenpraktijk in Amsterdam merkte Daan Frehe dat taal voor veel patiënten een barrière vormt voor het krijgen van goede zorg. “Via ikspreekmeerdan.nl kan nu een zorgverlener met een gedeelde taal en cultuur gevonden worden. Dat is enorm waardevol.”

Casus: man met een veranderde vlek op het been

Een 72-jarige man presenteert zich op uw spreekuur met een veranderde plek op het bovenbeen rechts. De vlek is gegroeid en van kleur veranderd. De patiënt heeft een licht huidtype en een voorgeschiedenis van basaalcelcarcinoom. Wat is uw diagnose?

Maak van wachttijd in de ggz hersteltijd: vijf praktische adviezen

Sanne Booij en Christien Slofstra willen af van de stille wachttijd in de ggz. Met hulp van de huisarts kan het herstel al beginnen, nog vóór de intake. “Deze periode hoeft geen verloren tijd te zijn.”

Beteugelen geneesmiddel­prijzen noodzakelijk voor betaalbare zorg

Wilbert Bannenberg strijdt met Stichting Farma ter Verantwoording tegen excessieve geneesmiddelprijzen. Zijn missie: winsten beteugelen om zorg toegankelijk te houden. “Geneesmiddelprijzen moeten beteugeld gaan worden, anders wordt de zorg onbetaalbaar.”