Zorgpad voor aanpak schimmelnagels gewenst

Schimmelnagels – onychomycose – zijn weliswaar een ‘kleine kwaal’, maar ze kunnen flink wat ongemak veroorzaken. Bij sommige patiënten is een behandeling echt nodig. Dermatoloog dr. Annemie Galimont constateert een hiaat in de afspraken in Nederland over de aanpak van schimmelnagels. Zij pleit voor een interdisciplinair zorgpad en heeft inmiddels zelf het voortouw genomen om tot een landelijk, interdisciplinair protocol te komen.

“Ik heb reikhalzend uitgekeken naar het verschijnen van de recente update van de NHG-standaard dermatomycosen”, vertelt Galimont, dermatoloog in het Bravis Ziekenhuis in Roosendaal. “Ik had gehoopt hierin interdisciplinaire aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van schimmelnagels te lezen. In deze update zijn de huisartsen, terecht, terughoudend met behandeling van schimmelnagels. Bij de overgrote meerderheid van de mensen met schimmelnagels is er geen medische noodzaak voor een behandeling met systemische therapie met itraconazol en terbinafine. Alleen bij mensen met bijvoorbeeld diabetes, kanker of polyneuropathie kan de schimmelnagel uitmonden in medische problemen, bijvoorbeeld slecht helende wondjes. Waarbij het overigens de vraag is of hun comorbiditeit geen contra-indicatie is voor een systemische behandeling. De systemische behandeling duurt maanden, kan bijwerkingen veroorzaken en heeft 50 tot 75 procent kans op succes, afhankelijk van de leeftijd en comorbiditeit van de patiënt. Met een grote kans op een recidief.”

Hiaat in samenwerking

De teleurstelling in de tekst van de NHG-standaard zit ‘m voor Galimont vooral in het feit dat “deze niet verder kijkt dan de verantwoordelijkheid van de huisartsen. Hierdoor blijft er een hiaat in de interdisciplinaire samenwerking, met name in de samenwerking tussen pedicures en huisartsen.” Want een aanzienlijk deel van de mensen met een schimmelnagel wil er toch vanaf, ondanks dat er geen strikt medische noodzaak voor is. Bijvoorbeeld uit cosmetisch oogpunt. Zij kloppen daarvoor nu aan bij de pedicure of een podotherapeut. Soms direct, soms op advies van de geconsulteerde huisarts. Galimont: “De pedicure en podotherapeut hebben naast lokale producten en hygiëneadviezen ook technieken als frezen en laserbehandeling in het behandelarsenaal. Bij gebrek aan goed onderzoek niet allemaal wetenschappelijk bewezen effectief, maar sommige wel met practice based evidence.”

“Er is en blijft bij schimmelnagels sprake van een hiaat in de organisatie van de zorg. Dit leidt tot grote praktijkvariatie, zowel in de diagnostiek als bij de behandeling”

Grote praktijkvariatie

Voordat de pedicure of podotherapeut hiermee aan de slag kan gaan, moet echter eerst de diagnose schimmelnagel onomstotelijk worden gesteld. “De ultieme test daarvoor is een schimmelkweek of een PCR. Die kunnen de pedicure en podotherapeut niet zelf uitvoeren, daarvoor is de huisarts nodig. Maar die leest in de NHG-standaard nog steeds dat een behandeling niet nodig is, en ziet dus ook geen noodzaak diagnostiek in te zetten. Het enige dat de pedicure en podotherapeut rest, is de FungiCheck, een antigeen zelftest. Deze test is echter minder betrouwbaar dan de PCR of de kweek. En de test valt niet onder het vergoedingssysteem. Daarnaast ontbreekt het aan protocollen die duidelijk omschrijven hoe de pedicure en podotherapeut een anamnese moeten afnemen bij mensen met schimmelnagels. En hoe zij moeten herkennen bij wie sprake is van extra risico’s. Kortom, er is en blijft bij schimmelnagels sprake van een hiaat in de organisatie van de zorg. Dit leidt tot grote praktijkvariatie, zowel in de diagnostiek als bij de behandeling.”

“Alle betrokken beroepsgroepen zouden afspraken moeten maken over zaken als: hoe neem je een gedegen anamnese af? Wat moet je allemaal uitvragen en noteren in het dossier?”

Interdisciplinair zorgpad opstellen

De oplossing voor dit probleem is, wat Galimont betreft, het opstellen van een interdisciplinair zorgpad met een bijbehorend protocol. Hierin zouden volgens haar alle betrokken beroepsgroepen met elkaar afspraken moeten maken over zaken als:

• Hoe neem je een gedegen anamnese af?
• Wat moet je allemaal uitvragen en noteren in het dossier?
• Welke screening van de huid en de nagels van de voeten doe je?
• Hoe gradeer je de ernst van de nagelafwijkingen?
• Hoe maak je een goede foto?
• Welke sok- en schoeninspectie voer je uit?
• Wanneer en welk aanvullend onderzoek voer je uit?
• Welke behandelingen voer je uit?
• Wat zijn de rode vlaggen?
• Welke aanvullende maatregelen adviseer je?
• Hoe is je follow-up beleid?
• Wat is je advies met betrekking tot zelfzorgmiddelen, medische hulpmiddelen en cosmetica?En natuurlijk ook: afspraken over wie doet wat, wie mag wat doen, en wanneer – en hoe – verwijst de pedicure of podotherapeut de patiënt naar de huisarts?

“Huisartsen moeten zich realiseren dat er nu een lacune is in de NHG-standaard en daarmee in de zorg voor mensen met schimmelnagels”

Voortouw genomen

“Door in dit protocol ook de waarde aan te geven van de verschillende diagnostische en therapeutische hulpmiddelen, voorkom je bovendien dat commerciële partijen dit hiaat in de zorg opvullen met hulpmiddelen en nascholingen, zoals nu het geval is”, aldus Galimont
Zij heeft inmiddels zelf het voortouw genomen om tot zo’n landelijk, interdisciplinair protocol te komen. “Ik heb de beroepsverenigingen van de voetzorgverleners gevraagd om samen met mij een interdisciplinair protocol op te stellen. We hopen dat ook de huisartsen zich hierbij te zijner tijd willen aansluiten. De eerst stap daarin is dat de huisartsen zich moeten realiseren dat er nu een lacune is in de NHG-standaard en daarmee in de zorg voor mensen met schimmelnagels. ”

Lees meer over: