Opnieuw discussie over rol kleine lucht­wegen bij rokers

Onderzoek van Claire Cox naar de rol van kleine luchtwegen bij (ex‑)rokers met of zonder astma laten een andere conclusie zien dan eerdere studies naar de kleine luchtwegen. Dit opent een oude discussie over het belang van zogenaamde extrafijne formuleringen van inhalatiemedicatie bij patiënten met astma, voornamelijk voor diegenen die roken of hebben gerookt.

Onlangs verdedigde Claire Cox haar proefschrift getiteld ‘The role of small airways in (ex-)smokers with or without asthma’ aan de Rijksuniversiteit Groningen. “Het is voor vele experts in dit onderzoeksveld niet leuk om te horen dat kennis die zij dachten te hebben niet zo evident, of zo zwart-wit is”, aldus Cox. Zo tonen de onderzoeken in het proefschrift onder andere aan dat er geen meerwaarde is van het gericht behandelen van de kleine luchtwegen van astmatische (ex-)rokers. “De meeste proefschriften zijn niet per se baanbrekend, maar wel altijd een kleine stap voorwaarts. Er worden nieuwe inzichten gedeeld en in het geval van mijn onderzoeken wordt een oude discussie waarvan men dacht dat die beslecht was, opnieuw geopend.”

Silent zone

Hiermee doelt Cox op de decennia bestaande discussies over het belang van kleine luchtwegbetrokkenheid bij luchtwegaandoeningen als astma en COPD of bij rokers. Omdat uit laag complexe metingen bleek dat de kleine luchtwegen maar heel summier bijdroegen aan de totale luchtwegweerstand werden deze in 1970 de ‘silent zone’ genoemd, waarmee men besloot dat er geen grote rol was weggelegd voor de kleine luchtwegen bij astma en COPD. Na een onderzoeksstilte van ongeveer 30 jaar bleek echter dat de kleine luchtwegen wél van belang waren bij luchtwegaandoeningen, al dan niet gerelateerd aan roken. Ondanks dat de kleine luchtwegen al lang niet meer aangeduid worden als de ‘silent zone’ en rokers niet meer uitgesloten zijn van deelname aan wetenschappelijk onderzoek was, en is, er nog genoeg onbekend over de impact van afwijkingen of fysiologische variaties aan de kleine luchtwegen bij rokers met of zonder astma. Hier heeft Cox onderzoek naar gedaan.

Geen meerwaarde van kleine deeltjes ICS bij astmatische rokers

“Astmatische (ex-)rokers hebben doorgaans een minder goede respons op behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) dan astmapatiënten die nooit hebben gerookt”, legt Cox uit. Mogelijk zouden de kleine luchtwegen onvoldoende worden bereikt door de standaardformuleringen ICS die geen extrafijne deeltjes bevatten. De hypothese was dan ook dat het gericht behandelen van de kleine luchtwegen zou leiden tot een betere respons en betere astmacontrole van astmatische (ex-)rokers. Cox: “Dit hebben we niet aan kunnen tonen. Extrakleine en niet-extrakleine deeltjes ICS bleken gelijkwaardig in het verbeteren van de functie van kleine luchtwegen. Hieruit hebben we geconcludeerd dat er geen meerwaarde is van het verkleinen van de deeltjesgrootte van ICS voor (ex-)rokers.”

Rol van kleine luchtwegen bij gezonde rokers

Andere onderzoeken van Cox focusten op longfunctieonderzoeken naar de kleine luchtwegen, zoals de waarde van de FVC gecorrigeerde FEF-metingen; een parameter te verkrijgen met spirometrie. Ook identificeerde zij factoren die samenhangen met een hogere kans op het hebben van bronchiale hyperreactiviteit met een AMP-provocatie bij gezonde proefpersonen die geen bronchiale hyperreactiviteit laten zien bij een methacholine-provocatie. Hieruit kwam onder andere roken, sputum eosinofilie, lagere CCQ-scores, een slechter functioneren van kleine luchtwegen en een lagere diffusiecapaciteit geassocieerd waren met een hogere kans op hyperreactiviteit op AMP. Deze bevindingen deden Cox en collega’s speculeren dat hyperreactiviteit op AMP bij gezonde rokers zou kunnen wijzen op een hoger risico op het ontwikkelen van COPD.

“Ik denk zelf dat preventief monitoren de toekomst heeft, ook bij bijvoorbeeld gezonde rokers”

Meer monitoring bij rokers

De onderzoeken die Cox verrichtte hebben haar meer inzicht verschaft in de rol van kleine luchtwegen bij de behandeling van astma, maar ook in het belang van goede longfunctieonderzoeken. “Mijn belangrijkste leerpunt uit dit proefschrift is wellicht dat longfunctie een heel belangrijke methode is om te zien hoe het echt met een patiënt gaat. Uiteraard dient de longfunctietest correct uitgevoerd te zijn. Ik pleit ook voor bredere implementatie van weerstandsmetingen met impuls oscillometrie. Liefst ook in de eerste lijn, omdat deze testen veel inzicht lijken te verschaffen bij het monitoren op het ontstaan van luchtwegaandoeningen. We kennen allemaal de astmapatiënt met een FEV₁ van 140% voorspeld. Deze patiënt heeft een bovennormale longfunctie maar kan een klachtenpatroon hebben passend bij een matig-ernstig astma.”

Door middel van inzet van verschillende longfunctiemetingen, waaronder ook die metingen die meer inzicht verschaffen in de kleine luchtwegbetrokkenheid, in combinatie met het klinisch beeld, kunnen artsen sneller zien wanneer zij therapeutisch in dienen te grijpen, vertelt Cox. “Ik denk zelf dat preventief monitoren de toekomst heeft, ook bij bijvoorbeeld gezonde rokers. Wil je vroege interventies kunnen doen bij luchtwegaandoeningen, zal je moeten identificeren bij wie dit zin heeft en dus moeten bestuderen welke kenmerken gepaard gaan met een verhoogd risico op het ontwikkelen van luchtwegaandoeningen bij rokers. Daarnaast kun je alleen een verslechtering waarnemen als je weet wat de basis was.”

Referentie: C.A. Cox. The role of the small airways in (ex-)smokers with or without asthma. Proefschrift 2023.

Lees meer over: