Log in om uw persoonlijke bookmarks op te kunnen slaan.
Bloeddruk-streefwaarde afhankelijk van meest urgente cardiovasculaire voorval
De systolische en diastolische bloeddruk hebben uiteenlopende effecten op het risico op verschillende cardiovasculaire voorvallen. Deze resultaten van de ALLHAT-studie wijzen erop dat de streefwaarde voor de bloeddruk bij een individuele patiënt deels kan afhangen van het voorval (bijv. hartinfarct of beroerte) waarop de patiënt het meeste risico loopt.
De systolische en diastolische bloeddruk zijn gerelateerd aan het risico op diverse cardiovasculaire voorvallen, maar zijn zelden tegelijkertijd onderzocht. Dat is gedaan in de ALLHAT-studie.
ALLHAT-studie
Bij de ruim 33.000 deelnemers traden tijdens de mediane follow-up van 4,4 jaar 2636 hartinfarcten, 866 voorvallen van congestief hartfalen en 936 beroerten op; 3700 patiënten overleden. Bijna een kwart (24,4%) van de patiënten had minste één voorval.
Voor het samengestelde eindpunt van sterfte door alle oorzaken, hartinfarcten en congestief hartfalen, werd een U-vormige verband met de systolische en diastolische bloeddruk gevonden. De systolische en diastolische bloeddruk die gepaard gingen met de laagste risico’s verschilden echter voor iedere uitkomstmaat. Zo ging een systolische bloeddruk van 140-155 mmHg in combinatie met een diastolische bloeddruk 70-80 mm Hg gepaard met de laagste hazardratio voor sterfte door alle oorzaken, terwijl dit 110-120/85-90 mm Hg was voor hartinfarcten en 125-135/70-75 mmHg voor congestief hartfalen. Daarentegen werd een lineair verband gevonden tussen de systolische bloeddruk en het risico op beroerten.
Commentaar
De meest opvallende bevinding van de ALLHAT-studie is volgens de auteurs van een commentaar dat een lineair verband is gevonden tussen de systolische bloeddruk en het optreden van beroerten, en dus niet een J-vormige curve. Het verband bleef lineair tot een bloeddrukniveau van 110/55 mmHg.
Voor de preventie van beroerten geldt daarom ‘hoe lager hoe beter’. Dit is een cruciale boodschap voor cardiologen. De gedachte was namelijk dat als het niet riskant was voor het hart, de hersenen de voorkeur zouden geven aan een optimaal cerebroprotectieve systolische bloeddruk van 110-120 mmHg. De ondergrens van de J-curve van de hersenen lijkt in de ALLHAT-populatie onder een systolische bloeddruk van 110 mmHg te liggen. Dit is niet verbazingwekkend, omdat de hersenen door autoregulatie in staat zijn om een relatief constante bloedstroom te handhaven ondanks grote schommelingen in de perfusiedruk.
Hart versus hersenen
In tegenstelling tot de hersenen vindt de perfusie van het hart voornamelijk plaats tijdens de diastole. Daardoor kan door een ongepast lage diastolische bloeddruk de myocardiale perfusie in gevaar komen. De onderzoekers beschrijven dat voor hartinfarcten het laagste risiconiveau bijna 120/80 mmHg was. Zelfs een bloeddruk van 125/75 mmHg ging namelijk gepaard met een significant hoger risico op hartinfarcten. In de ALLHAT-studie was de ondergrens, dat wil zeggen de optimaal cardioprotectieve bloeddruk, 117/84 mmHg.
Deze bevindingen bieden een aanvulling op de INVEST-studie. In die studie was de ondergrens van de diastolische bloeddruk voor fatale en niet-fatale hartinfarcten 82,7 mmHg, wat dichtbij de in de ALLHAT-studie gevonden waarde van 84 mmHg ligt.
Deze twee studies toonden dus dat de optimale beschermende bloeddruk verschilde voor het risico op beroerten en hartinfarcten. Hierdoor kan een clinicus voor de ongemakkelijke keuze komen te staan dat het streven naar het voorkómen van cardiale voorvallen ten koste kan gaan van het voorkómen van cerebrovasculaire gebeurtenissen, of vice versa.
Uitdaging
De behandeling van de bloeddruk bij patiënten met stabiel coronarialijden en een cerebrovasculaire ziekte blijft een uitdaging. Zo is onduidelijk of de antihypertensiva gecontinueerd moeten worden of dat andere opties overwogen moeten worden.
Referenties:
- Itoga NK, Tawfik DS, Montez-Rath ME, Chang TI. Contributions of Systolic and Diastolic Blood Pressures to Cardiovascular Outcomes in the ALLHAT Study. J Am Coll Cardiol. 2021;78:1671-1678.
- Messerli FH, Shalaeva EV, Rexhaj E. Optimal BP Targets to Prevent Stroke and MI: Is There a Lesser of 2 Evils? J Am Coll Cardiol. 2021;78:1679-1681.
