Zorg die geen waarde toevoegt: zó zet je er een streep doorheen

Artsen zijn steeds meer geïnteresseerd in het bieden van gepaste zorg. Maar het blijkt lastiger dan gedacht om dat ook daadwerkelijk te dóen. Het stimuleringsprogramma Doen of Laten van de afdeling IQ healthcare in het Radboudumc biedt ondersteuning daarbij. Doel is om zorg af te bouwen waarvan bekend is dat die geen waarde heeft. Dr. Eva Verkerk werkt als postdoctoraal onderzoeker bij het project. “De-implementatie brengt onzekerheid met zich mee.”

Doen of Laten is een project dat van onderaf is georganiseerd. Zorgverleners komen zelf met voorbeelden van zorg die geen waarde toevoegen en die ze graag willen verminderen. Eva Verkerk geeft het voorbeeld van een arts in het Amsterdam UMC die vond dat laboratoriumonderzoek uit routine te vaak werd herhaald. “Het was daar de gewoonte om iedere ochtend bij de patiënten bloed af te nemen voor een standaardpakket aan onderzoekbloed. De vraag was of het wel nodig is om al het onderzoek op die momenten te herhalen en of de uitslagen klinische consequenties hebben.”

Afname van elf procent

De vraag die ze zich in Amsterdam stelden, werd ook bij andere ziekenhuizen onder de aandacht gebracht. “We merkten dat vooral internisten en klinisch chemici het interessant vinden om kritisch te kijken wat zinvolle lab-diagnostiek is en wat niet. Door scholing, feedback en aanpassingen van het aanvraagsysteem is het aantal laboratoriumbepalingen met elf procent afgenomen.”

“Vaak is op de scopie niets te zien, maar heeft de patiënt wel belastend onderzoek ondergaan”

Maagklachten

Een tweede kwestie betrof de handelswijze van huisartsen bij patiënten met maagklachten. “Als de klachten langer aanhouden, willen patiënten graag een oplossing of zijn ze bang voor een ernstige aandoening. Dan vragen ze soms om een gastroscopie. Omdat de huisarts toch iets wil doen en omdat de patiënt anders terug blijft komen, gaat deze op de wens van de patiënt in. Vaak is er op de scopie niets te zien, maar heeft de patiënt wel belastend onderzoek ondergaan.” Voor deze patiëntengroep is een e-learning maagklachten ontwikkeld die recent is omgezet in een keuzehulp.

Niet terugkomen voor controle

Als derde voorbeeld vertelt Verkerk over een dermatoloog in de regio Rotterdam die moeite had met de werkwijze bij patiënten met basaalcelcarcinoom. “Basaalcelcarcinoom zaait bijna nooit uit. Als het behandeld is, hoeft de patiënt eigenlijk niet meer terug te komen voor controle op de polikliniek. Maar het is makkelijker voor een arts om te zeggen: ‘Ik zie u weer over drie maanden terug voor controle’. De dermatoloog stelde een brief op voor patiënten waarin hij uitlegde dat deze soort kanker bijna nooit uitzaait en dat patiënten heel goed zelf de huid kunnen controleren. Die brief slaat heel goed aan. We proberen nu om dit ook bij andere ziekenhuizen van de grond te krijgen.”

Doen of laten

Op dit moment ondersteunt Doen of Laten 23 projecten die gaan over verpleegkundige zorg, huisartsenzorg en specialistische zorg. Drie leernetwerken van tien tot dertig ziekenhuizen onderzoeken aan de hand van eigen ziekenhuisdata hoe zorg op een bepaald onderwerp wordt verleend. De deelnemers treffen elkaar regelmatig om hun data en werkafspraken te bespreken. Verkerk: “Het is inspirerend om hen bij een bijeenkomst aan het werk te zien. Dat werkt als een stok achter de deur. Van tevoren zetten ze een tandje bij om resultaten over het project te laten zien. Ze herkennen vaak veel in elkaars situatie en de uitwisseling van kennis helpt verder.” Verkerk is enthousiast over de aanpak. “Ze doen het allemaal zelf. Wij adviseren alleen op afstand.”

“Het is ingewikkelder en tegennatuurlijk om minder te doen”

De-implementatie

“Wij richten ons op zorg waarvan we zeker weten dat we die niet moeten doen”, vervolgt Verkerk. Zij merkt ook wel een trend op dat artsen geïnteresseerd zijn in het bieden van gepaste zorg. Desondanks is het lastig bestaande zorg af te schaffen, ofwel te de-implementeren. “Het is ingewikkelder en tegennatuurlijk om minder te doen. En er zijn weinig prikkels in de goede richting. Als een patiënt heel graag een scan wil, is het heel makkelijk om daarin mee te gaan. Anders moet je uitleggen waarom je dat niet doet, heb je een ontevreden patiënt en ondervind je mogelijk financieel nadeel. Terwijl je collega wel op het verzoek ingaat.”

“Patiënten overschatten de voordelen van zorg, terwijl ze de nadelen onderschatten”

Onzekerheid

Bij het afbouwen van zorg spelen verschillende factoren, aldus Verkerk. “De arts is opgeleid om te handelen en patiënten verwachten dat. Daarnaast overschatten patiënten de voordelen van zorg, terwijl ze de nadelen onderschatten. En voor een arts is het feit dat afwachten beter is, moeilijk uit te leggen aan de patiënt.” Anders dan bij het implementeren van een innovatie, brengt de-implementatie onzekerheid met zich mee. “De arts vraagt zich af: ‘Doe ik wel het beste voor de patiënt? Breng ik zijn gezondheid niet in gevaar?’ De medische misser van tien jaar geleden vergeet de arts niet, de overbodige CT-scans wel.”

Cursus

Het project Doen of Laten loopt tot 2023. Via de online cursus voor medisch specialisten (in opleiding), die later ook beschikbaar komt voor huisartsen en verpleegkundigen, wil de projectleiding de aanpak overdragen aan het veld. “Nu kunnen we mensen nog actief benaderen. In die cursus proberen we mensen te activeren om stil te staan bij wat ze doen. We leggen uit dat de-implementatie ingewikkeld kan zijn, maar geven vervolgens tips over hoe ze dat kunnen doen en hoe ze de patiënt daarin kunnen meenemen.”

Aansluiten bij leernetwerk

Het is nog mogelijk voor ziekenhuizen om zich aan te sluiten bij een leernetwerk, zoals die over het gepast gebruik van laboratoriumdiagnostiek , infusen en urinekatheters en nacontroles bij basaalcelcarcinoom-patiënten.

Lees meer over: