Apotheker dr. Hunfeld: ‘Binnen een week stampten we een antistollingsprotocol uit de grond’

Als ziekenhuisapotheker is dr. Nicole Hunfeld in het Erasmus MC nauw betrokken bij de zorg voor COVID-19-patiënten op de intensive care. Samenwerking met internist-intensivist dr. Rik Endeman leverde interessante leermomenten op. Zo bleek dat COVID-19-patiënten op de ic relatief vaak longembolieën hebben. In no time stampten ze een aangepast antistollingsprotocol uit de grond.

Ziekenhuisapotheker dr. Nicole Hunfeld en internist-intensivist dr. Rik Endeman werken al jaren samen. In coronatijd leverde hun samenwerking een aantal opmerkelijke resultaten op. Endeman ontdekte dat COVID-19-patiënten die op de ic waren opgenomen vaak longembolieën hadden: een belangrijke doodsoorzaak. “Dit zagen we bij ongeveer de helft van de patiënten, in tegenstelling tot non-COVID-patiënten bij wie longembolieën veel minder optreden.”

LMWH’s bij COVID-19

Hij belde meteen met Hunfeld die meedacht over een oplossing. “De druk was hoog en er waren in de literatuur geen gegevens voorhanden over hoe je laag-moleculaire heparines (LMWH’s, red.) bij longtrombose bij COVID moet doseren. We moesten wat, dus ik adviseerde Rik een dosering die tussen de profylactische en therapeutische LMWH-dosering in lag”, vertelt Hunfeld. Endeman vult aan. “Het was een best educated guess. Uiteraard deden we dit in samenspraak met de hematoloog.”

“Er was geen literatuur over het verhoogde risico op longembolie bij COVID-19, al waren er wel signalen uit China en Italië”

Niet eerder ontdekt

Een aanname die goed uitpakte, want deze dosering bleek effectief bij COVID-19-patiënten die kampten met longembolieën, waardoor letterlijk levens werden gered. Frappant was dat het verhoogde risico op longembolie bij COVID-19 nog niet eerder was ontdekt, geeft Endeman aan. “Er was geen literatuur hierover, al waren er wel signalen uit China en Italië. De hematologen waren aanvankelijk niet direct overtuigd, maar later wel. Samen met hen hebben we hierover toen gepubliceerd. Als Erasmus MC hadden we hiermee wereldwijd de primeur.”

Endothelitis

Hoe is het verhoogde risico op longembolieën bij COVID-patiënten op de ic te verklaren? “Een belangrijke ontdekking was dat COVID zich vooral in de bloedvaten in de longen manifesteert. Dit geeft een lokale ontstekingsreactie in het endotheel rond de alveoli: endothelitis. Deze ontsteking zorgt voor activering van het antistollingssysteem in de vaatwanden en dat op zijn beurt triggert weer ontsteking. Ontsteking en activatie van antistolling versterken elkaar dus”, licht Endeman toe. “Deze ontdekking was een gamechanger. In het begin focusten we vooral op het virus, maar bij COVID-patiënten op de ic blijkt vooral het ontstekingsbeeld bepalend voor de ernst van de ziekte. Mensen met milde klachten die thuis konden blijven, vertonen geen ontsteking. De ontstekingsreactie kan effectief worden bestreden met dexamethason, in het bijzonder bij patiënten op de verpleegafdeling.”

“We zijn Hollands gaan polderen en hebben een dosering gekozen die qua hoogte tussen de profylactische en therapeutische dosering inligt”

Geen goede afspiegeling

Hunfeld en Endeman ontdekten nog iets. “Normaalgesproken wordt het effect van heparine gemonitord met de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT, red.). Maar bij COVID-patiënten bleek deze waarde geen goede afspiegeling van de met heparine bereikte antistolling. Factor-Xa bleek hiervoor bij hen veel beter geschikt. Voor LMWH speelde de vraag: welke dosis van nadroparine geef je precies? Dit middel wordt geklaard via de nieren en veel patiënten met COVID hebben een verminderde nierfunctie. We zijn toen Hollands gaan polderen en hebben een dosering gekozen die qua hoogte tussen de profylactische en therapeutische dosering inligt. Vervolgens zijn we heel strak de factor Xa-spiegel gaan meten. Uiteindelijk kwamen we uit op een dubbele profylactische dosis”, zegt Hunfeld.

“Inmiddels zijn onze aanbevelingen voor heparinegebruik bij COVID op de ic ook opgenomen in een landelijke richtlijn van de FMS”

Protocol

Hun bevindingen werkten ze in een mum van tijd om in een protocol voor de toepassing van LMWH en heparine bij COVID-19-patiënten, zegt Hunfeld. “Alle opgenomen COVID-patiënten krijgen nu standaard tromboseprofylaxe, waarbij COVID-patiënten op de ic een dubbele profylactische dosering krijgen. Normaal gesproken duurt het maanden voordat je een protocol hebt uitgewerkt. Vanwege de hoge druk en de relevantie stampten we nu binnen één week een protocol uit de grond. We konden ineens heel kort vergaderen”, zegt Hunfeld lachend. “Snel delen van informatie was nu het punt. We hebben onze ervaringen meteen landelijk gedeeld met collega’s. Inmiddels zijn onze aanbevelingen voor heparinegebruik bij COVID op de ic ook opgenomen in een landelijke richtlijn van de Federatie Medisch Specialisten.”

Vervolgens moest dit protocol ook worden geïmplementeerd. Het meten van de factor Xa-spiegels is arbeidsintensief en vergde instructie van het personeel. “Verpleegkundigen moeten 4 uur na de LMWH gift de Xa-spiegel meten en tweemaal daags geven, in plaats van eenmaal daags. Dat moest in de dagelijkse routine gepast worden”, zegt Hunfeld.

‘Embedded’ op de ic

Deze snelle manier van werken is het resultaat van de korte lijnen tussen Hunfeld en Endeman en ook de andere collega’s in de apotheek en de kliniek. “Het unieke van Nicole is dat ze ‘embedded’ is op de ic. Zij is vaak hier. Op de ic moet je pragmatisch zijn en snel kunnen schakelen. Daarom moet je er als apotheker tussen zitten om goed te begrijpen wat er op de ic speelt”, zegt Endeman. Hunfeld vult hem aan: “Een apotheker die vast op de ic werkt is in Nederland vrij uniek. Naast het Erasmus MC komt dit ook in het UMC Groningen voor. Maar in Amerika bijvoorbeeld is dit veel gebruikelijker.”

Intoxocaties

Snel handelen is bijvoorbeeld nodig bij intoxicaties en apothekerskennis is daarbij zeer wenselijk, zegt Endeman. “Intoxicaties komen hier relatief weinig voor. Maar die er zijn, zijn heel heftig. Hoe kun je een overdosis valproïnezuur snel uitwassen? Een collega van ons, Hilde de Geus, kwam met het idee om dit met een speciaal dialysefilter te doen; Nicole sluit dan direct aan. Dat werkte. Binnen de kortste keren was de spiegel van een hoge toxische dosering gedaald naar een normaal niveau.”

Lange werking

COVID bracht nog een opmerkelijke ontdekking met zich mee, vertelt Endeman. “We passen sedatie toe bij patiënten die bij beademing op hun buik liggen. Daarvoor gebruikten we eerst propofol, maar wegens een tekort schakelden we over op midazolam. Wat bleek? De werking van midazolam hield bij COVID-patiënten opvallend lang aan.” Hunfeld vult aan: “Het hield niet op. Dit kwam onder andere doordat de ontstekingsreactie bij COVID leidt tot een langzamere klaring van midazolam. Door het meten van midazolamspiegels kwamen we hierachter.”

Leerzaam

Hunfeld en Endeman ervaren het coronatijdperk als een intensieve maar ook leerzame periode. “Soms slaat de vermoeidheid toe en voel je je even knorrig”, zegt Hunfeld. “Maar de fantastische samenwerking met andere disciplines in het ziekenhuis geeft energie. Het is bijvoorbeeld een genoegen om samen te werken met slimme virologen uit de groep van Marion Koopmans. En we hebben nieuwe inzichten opgedaan rondom heparines, monitoring van Xa-spiegels en midazolamgebruik bij COVID-patiënten.”

“Toen bekend werd dat het eerste vaccin goedgekeurd was, ging er hier in het ziekenhuis een groot gejuich op”

Vaccineren

Over de resultaten van de lockdown zijn Hunfeld en Endeman ten tijde van dit interview nog niet optimistisch. “De druk op de ic is onverminderd hoog. Het komt zelfs voor dat er geen ruimte is om nieuwe patiënten op te nemen. We zien de druk voorlopig nog niet afnemen”, zegt Endeman. Maar er is een lichtpuntje, zegt Hunfeld. “Toen bekend werd dat het eerste vaccin goedgekeurd was, ging er hier in het ziekenhuis een groot gejuich op. Voor de komende tijd staat één ding voorop: vaccineren, vaccineren en nog eens vaccineren!”

---

Klik hier voor de genoemde publicatie over trombose bij COVID-19-patiënten op de ic

Lees meer over: