Dr. Goedemans onderzocht decompressieve craniëctomie: ‘Als er eenmaal hersenzwelling is, moet zo snel mogelijk worden gehandeld’

De klinische uitkomsten op de lange termijn van decompressieve craniëctomie zijn hoger dan verwacht. En dat terwijl het beeld van veel neurochirurgen is dat ze patiënten deze operatie beter niet kunnen aandoen. Dat is de conclusie van het proefschrift van dr. Taco Goedemans, die recent promoveerde aan de UvA. “Ruim een derde van de patiënten is zorgzelfstandig.”

Een hersenbloeding, -infarct of trauma kan leiden tot acute hersendrukverhoging en levensgevaar. Deze patiënten komen in aanmerking voor een operatieve verlaging van de hersendruk door middel van decompressieve craniëctomie. De spoedoperatie geeft een goede uitkomst op de lange termijn bij een aanzienlijk deel van de patiënten die hem ondergaan.

Aandoen

Toch zijn de langetermijneffecten van decompressieve craniëctomie onzeker, zegt dr. Taco Goedemans. “We zijn het erover eens dat de ingreep de kans op sterven in het acute moment verlaagt”, zegt Goedemans. “Maar het is niet duidelijk of de ingreep wel genoeg bijdraagt aan de kwaliteit van leven op de langere termijn. De gedachten over deze operatie zijn vrij negatief bij de beroepsgroep: veel patiënten overlijden direct, of overleven met complicaties en een hoge zorgbehoefte. Wat neurochirurgen bijblijft is de vraag of ze hun patiënten zo’n ingreep wel hadden moeten aandoen.”

“De groep die zorgzelfstandig is, is groter dan we hadden verwacht op basis van de ervaringen van artsen. Wat ons betreft is het een eye-opener”

Eye-opener

Goedemans vroeg zich af of dat beeld terecht is. Daartoe onderzochten hij en zijn collega’s retrospectief een cohort van ruim 200 patiënten die in het Amsterdam UMC, locatie AMC, een decompressieve craniëctomie hadden ondergaan. In een database, aangevuld met gegevens van huisartsen en relevante literatuur, bepaalde hij van deze patiënten de mate van zelfstandigheid volgens de Glasgow Outcome Scale. Uit de resultaten bleek dat 34 procent van de patiënten zorgzelfstandig is. “Dit is een veel grotere groep dan we hadden verwacht op basis van de ervaringen van artsen’”, zegt Goedemans. “Wat ons betreft is het een eye-opener.”

Geen controlegroepen

Een eye-opener, maar dan onder voorwaarden, relativeert Goedemans zijn eigen onderzoek. “Die 34 procent betreft álle patiënten die een decompressieve craniëctomie hebben ondergaan, vanwege een ernstig ongeval tot een herseninfarct. Dit percentage geeft dus een inzicht in de kans die deze patiënten in het algemeen hebben om na de ingreep zorgzelfstandig te functioneren.” Het is dus niet meer dan dat, zegt hij. “Hoewel we kunnen aannemen dat de kans op sterfte hoger is als er niet is besloten tot een decompressieve craniëctomie, kunnen we dat niet met zekerheid zeggen, omdat een controlegroep ontbreekt.”

“Voor de praktijk is het goed om te weten dat mensen met delayed cerebral ischemia relatief minder baat hebben. Je moet je afvragen of deze operatie dan zinvol is”

Zinvol

Bij nadere bestudering bleek dat sommige subgroepen meer profiteren van decompressieve craniëctomie dan anderen, zegt Goedemans. “Zo hebben jongere mensen met relatief weinig inklemmingsverschijnselen volgens hem een grotere kans op goed herstel na de ingreep dan mensen boven de 50. Voor patiënten met een subarachnoïdale bloeding lijken mensen met inklemming door hematoom of oedeem te profiteren van decompressieve craniëctomie.” Anderzijds hebben mensen met delayed cerebral ischemia, ischemieverschijnselen na de bloeding, relatief minder baat bij de ingreep, zegt hij. “Voor de praktijk is dat goed om te weten: je moet je bij die patiënten afvragen of het zinvol is om deze operatie te doen.”

Tijdscriterium bij inklemming na herseninfarct

Ook patiënten met inklemming door een herseninfarct lijken meer te profiteren van een decompressieve craniëctomie dan eerder werd aangenomen. Goedemans: “Bij een klein deel van de patiënten kan een herseninfarct gepaard gaan met een dusdanige zwelling dat een decompressieve craniëctomie een oplossing kan bieden. Maar nationale en internationale richtlijnen zeggen dat als hersenzwelling ontstaat na 48 uur vanaf het ontstaan van het infarct, die ingreep geen nut meer heeft. Dat is nergens op gebaseerd, omdat dit nooit goed is onderzocht.” Uit het cohort dat Goedemans onderzocht, bleek dat patiënten met inklemmingsverschijnselen na 48 uur geen slechter beloop kennen dan voor die tijd. “Ook in de literatuur zien we geen verschil. Op basis daarvan bevelen wij daarom aan om dit tijdscriterium niet meer te hanteren. Als er eenmaal hersenzwelling is, moet zo snel mogelijk worden gehandeld.”

“Op basis van ons onderzoek kun je een reëlere inschatting maken van de kansen voor de patiënt”

Betere inschatting

De resultaten van Goedemans’ onderzoek bieden naar eigen zeggen meer inzicht in het risico voor de patiënt. “Op basis van ons onderzoek kun je een betere inschatting maken van de kansen voor de patiënt. Nu wordt vaak gezegd: we kunnen deze operatie doen om het leven van een patiënt te redden, maar we kijken niet naar de kwaliteit van leven op de lange termijn. Hiermee kan die inschatting reëler worden gemaakt.”

Toch is Goedemans duidelijk over de knelpunten die zijn onderzoek kent. “Onderzoek vanuit gerandomiseerde klinische trials ontbreekt vaak. De klinische meerwaarde is groot, maar het bewijsniveau is soms laag. Dit onderzoek moet vooral deuren openen naar meer gegevens op dat gebied. Dan kunnen we op een later tijdstip gegrond zeggen: bij deze patiënt moeten we deze operatie echt niet doen.”

---

Dr. Taco Goedemans deed zijn promotietraject naast zijn studie Geneeskunde, die hij in september 2020 afrondde. Klik door voor zijn proefschrift.

Lees meer over: