‘Evidence based? Het is simpelweg onmogelijk om alles te onderzoeken’

Redactioneel

Frank van Wijck

13 november 2017

Er mag wel eens meer nadruk worden gelegd op het nastreven van goede zorg, in plaats van evidence based zorg, meent prof. dr. Yvo Smulders. Vooral bestuurders en zorgverzekeraars slaan soms door in hun lofzang op evidence based, constateert hij. “Echte fouten worden zelden veroorzaakt door gebrek aan kennis en protocollen, maar veel vaker door gebrek aan communicatie en verantwoordelijkheidsgevoel.”

Prof.dr Yvo Smulders, hoogleraar interne geneeskunde aan het VUmc in Amsterdam, is kritisch over de interpretatie die aan het begrip evidence based wordt gegeven. “Laat ik voorop stellen dat epidemiologisch onderzoek van grote waarde is”, zegt hij, “maar we moeten ons er niet op blindstaren. En we mogen niet vergeten dat er ook andere bronnen van bewijs of informatie zijn die medici helpen in hun werk, zoals kennis van de pathofysiologie of van extrapolatie. Maar denk bijvoorbeeld ook aan de ervaringsdeskundigheid van de behandelaar. Ik denk dat we allemaal voorbeelden kennen van oudere artsen die al een aantal jaar hun vakliteratuur niet meer zo stelselmatig bijhouden, maar die dit ruimschoots goedmaken door de schat aan ervaring die ze in hun dagelijkse praktijk hebben opgebouwd.”

Andere bronnen van bewijs
Daarnaast is er voor de behandelaar ook de informatie over behandelingen of middelen waarop patiënten in een eerder stadium van hun behandeling goed reageerden, stelt Smulders. “Epidemiologisch onderzoek is dus niet álles wil ik maar zeggen. Gelukkig maar, als ik alleen maar behandelingen mocht bieden die volgens die definitie evidence based zijn, kon ik iedere ochtend om half tien weer naar huis. Het is ook simpelweg niet mogelijk om alles te onderzoeken. In een aantal gevallen is het jammer dat dit niet gebeurt, maar het is gewoon de realiteit waarmee we te maken hebben. Alles onderzoeken is onmogelijk en onbetaalbaar. Dat is ook geen onoverkomelijk bezwaar, gelet op het feit dat we ook die andere bronnen van bewijs of informatie tot onze beschikking hebben. Het probleem is alleen dat de laatste tien jaar vooral de bestuurders en zorgverzekeraars zoveel waarde zijn gaan hechten aan het beperkte begrip van evidence based. En die laatste dan natuurlijk vooral om omzetplafonds en vergoedingscriteria te kunnen instellen.”

Verzakelijking van de zorg
In opiniërende artikelen wil Smulders nog wel eens het belang benadrukken dat hij ook hecht aan de zachte kant van de geneeskunde. Maar zou hij zo ver willen gaan te zeggen dat goede zorg meer zit in de zachte kwaliteiten zoals toewijding, teamwork en goede communicatie dan in evidence based? “Nou, of ik zo ver zou gaan weet ik niet”, zegt hij. “Bovendien sluiten de zachte kanten de harde niet uit. Maar ik zou tegelijkertijd zo’n uitspraak wel snappen, want ik ben ervan overtuigd dat de verzakelijking van de zorg, het overmatig focussen op feiten en procedures, de patiënt soms schade toebrengt. Het is bijvoorbeeld aangetoond dat echte fouten zelden veroorzaakt worden door gebrek aan kennis en protocollen, maar veel vaker door gebrek aan communicatie en verantwoordelijkheidsgevoel.”

Placebo-effect inzetten
In ieder geval is duidelijk dat Smulders van mening is dat het nastreven van goede zorg belangrijker is dan het nastreven van evidence based, zeker als onder dat laatste alleen epidemiologisch onderzoek als evidence wordt begrepen. Geldt dit ook als die goede zorg het gevolg is van het placebo-effect? “Ja”, zegt hij, “daar laten we veel liggen. Hier schiet me meteen het mooie onderzoek te binnen naar medicamenteuze behandeling van migraine. Proefpersonen kregen zowel een placebo als een bewezen effectief geneesmiddel op twee manieren aangeboden: óf met goede uitleg en een positief verwachtingspatroon, óf gewoon over de toonbank geschoven. De placebo die met goede uitleg en verwachtingen werd gegeven deed het ongeveer net zo goed als het bewezen effectieve geneesmiddel dat gewoon over de toonbank ging. Maar het effectieve middel mét de goede uitleg erbij deed het verreweg het beste.”

Transparantie
Wat medici vooral in de weg zit is het feit dat ze altijd de bijwerkingen van geneesmiddelen moeten vermelden, zegt Smulders. “Dit kan ertoe leiden dat patiënten daar ook werkelijk last van krijgen, het nocebo-effect. Het is de prijs van onze transparantie. Alternatieve genezers verstaan de kunst van het placebo-effect benutten beter. En ze hebben niet de verplichting om bijwerkingen te vermelden.”