Hoogleraar neurorevalidatie prof. dr. Kwakkel: ‘Behandeling op maat bij beroerte vraagt om betere prognostiek’

Hoogleraar neurorevalidatie prof. dr. Kwakkel doet al jaren onderzoek naar mechanismen van neurologisch herstel in de hersenen in relatie tot terugkeer van functies en vaardigheden bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarbij heeft hij voorspellingsmodellen ontwikkeld over terugkeer van arm-handvaardigheden, loopvaardigheid en zelfstandig functioneren na een beroerte. Eind vorig jaar ontving hij hiervoor de Amerikaanse ONCS Award. “Via het gebruik van voorspellende modellen kan de patiënt met beroerte een behandeling op maat krijgen.”

Eind vorig jaar ontving hoogleraar neurorevalidatie prof. dr. Gert Kwakkel (Amsterdam UMC, locatie VUmc) de Outstanding Neurorehabilitation Clinician-Scientist (ONCS) Award van de American Society of Neurorehabilitation (ASNR) in San Diego. Een prijs die in het verleden vrijwel altijd naar een Amerikaanse wetenschapper ging. Kwakkel heeft de award gekregen voor zijn bijdrage aan het onderzoek naar neurorevalidatie bij beroerte. “Wij onderzoeken de complexe relatie tussen het neurologische en functionele herstel na een beroerte. We kijken daarbij naar de rollen van hersenplasticiteit en compensatie”, zegt hij. “Ons onderzoek wordt gekenmerkt door het doen van intensieve, herhaalde metingen in de tijd, waarbij wij kijken naar de achterliggende mechanismen die bepalend zijn voor het herstel.”

Voorspellingsmodellen

Primair is het onderzoeksteam van Kwakkel erop gericht om jong talent een platform te geven en te laten promoveren. “Ook trainen we bijvoorbeeld de partner van de patiënt als co-therapeut, ontwikkelen predictiemodellen voor herstel bij beroerte, en doen onderzoek naar de meerwaarde van cerebellaire transcraniële Direct Current Stimulation(tDCS) voor het trainen van de balans bij het staan.”

Volgens Kwakkel zijn wereldwijd de uitkomsten ‘neutraal’ van verreweg de meeste grote neurorevalidatie-trials gericht op revalidatie na een beroerte. “Het maakt dus niet uit welke therapie je geeft, of het gaat om arm- of looprobotica, of om nieuwe non-invasieve technieken zoals tDCS. Op dit moment weten we dat de intensiteit en taakgerichtheid van het revalideren de belangrijkste factoren zijn die de werkzaamheid bepalen. Deze wetmatigheid hebben we al in de jaren negentig aangetoond”, zegt hij. “Omdat toen ook al bleek dat het intrinsieke, nog onbegrepen herstelmechanisme van de hersenen verreweg de grootste factor was die het uiteindelijke herstel bepaalde, zijn wij vijftien jaar geleden gestart met het ontwikkelen van voorspellingsmodellen voor herstel van neurologische functies en vaardigheden. Op dit moment zijn wij deze prognostische modellen voor deze subgroepen aan het verfijnen. De mechanismen die in de eerste drie maanden na een beroerte hiervoor bepalend zijn – zoals ernst en locatie van het neurologisch defect en de verhoogde mate van hersenplasticiteit door een verhoogde genexpressie voor het aanmaken van neurogene groeifactoren – zijn daarbij belangrijke topics.”

 

Behandeling op maat

Hiermee suggereert Kwakkel dat het herstel van stoornissen en vaardigheden na een beroerte in hoge mate voorspelbaar is. Revalidatie verklaart daarbij zo’n tien tot vijftien procent van de aanwezige variatie. “Als je het beloop van vaardigheden – zoals lopen en arm-handvaardigheid – kunt voorspellen, is de therapie beter te richten op de doelen die je wilt bereiken”, zegt hij. “We weten dat revalidatie-interventies geen ‘one-size-fits-all’-principe kennen, maar sterk voorwaardelijk zijn, waarbij patiënten aan bepaalde neurologische voorwaarden moeten voldoen, wil het effectief kunnen zijn.”

Kinderschoenen

De hoogleraar vertelt dat ze momenteel niet-lineair verlopende modellen ontwikkelen voor het inschatten van de neurologische en functionele prognose. “Hierbij beperken we ons niet alleen tot het beloop van ‘sensomotoriek’, maar ook tot het beloop van cognitieve functiestoornissen die dezelfde wetmatigheden in herstel vertonen na een beroerte. Op dit moment is binnen de gezondheidszorg nog te weinig kennis over het juiste behandeltraject en daarmee ontslagrichting van de patiënt na opname in een ziekenhuis”, stelt hij. “Een beter inzicht in de individuele prognostiek staat nu nog in de kinderschoenen. Als gevolg hiervan krijgen patiënten niet altijd de noodzakelijke dosering revalidatie of de juiste therapievorm aangeboden.”

Systematisch informatie verzamelen

Kwakkel betreurt het dat specialisten niet standaard informatie terug krijgen over het verloop van revalidatie en behandeling van patiënten die zij na een beroerte hebben doorverwezen. “Helaas is er op dit moment geen systematische terugkoppeling van het beloop van patiënten in het zorgtraject naar de verwijzend specialist terug. Hierdoor krijgt men nooit feedback over de uiteindelijke uitkomst van de patiënt na zes maanden of een jaar”, zegt hij. “Om dit maatwerk te verbeteren, bouwen wij momenteel een web-based infrastructuur, waarin – met behoud van privacy van de patiënt over de zorgketen heen – de dynamische prognostische modellen door de specialist geraadpleegd kunnen worden. Door dit systematisch te verzamelen, krijgen wij steeds beter inzicht in vragen zoals ‘Wie moet in aanmerking komen voor intensieve revalidatie?”, ‘Wie kan straks weer naar huis?’, ‘Wie heeft daarbij professionele hulp nodig en wie heeft straks voldoende aan een mantelzorger?’. En ‘Wie zou juist meer baat hebben bij langdurige opname met specialistische zorg?’”

Diaschisis

Prof. dr. Kwakkel geeft aan dat we patiënten in Nederland goed binnen CVA-netwerkketens kunnen volgen, aangezien we in een klein land wonen dat relatief dichtbevolkt is. “We monitoren de patiënten en zien ze op vaste tijdstippen terug om vast te stellen wat er verandert in het functioneren. Pas dán kunnen we begrijpen waarom de ene patiënt snel en de ander nauwelijks vooruitgaat”, stelt hij. “Inmiddels staat vast dat bij een beroerte veel hersenfuncties uitvallen door shock, zonder dat het hersenweefsel irreversibel beschadigd is. Deze suppressie-effecten van neuronale netwerken, ook wel diaschisis genoemd, kunnen maanden aanhouden. Het geleidelijk normaliseren van hersenweefsel in een shocktoestand is er medeverantwoordelijk voor dat neurologisch herstel bij circa eenderde van de patiënten kan duren tot tien weken na de beroerte. Dit laatste suggereert dat verdere verbetering van vaardigheden sterk wordt bepaald doordat patiënten steeds beter leren omgaan met hun functieverlies”, zegt hij. “Compensatie is hiermee een belangrijke factor voor het begrijpen van functioneel herstel en heeft belangrijke consequenties voor wat er gerevalideerd moet worden.”

Hersenmeetbus

Om de gevolgen van hersenschade en mechanismen van hersenplasticiteit herhaald in de tijd te meten – zonder de patiënt te belasten met taxiritten naar de polikliniek – is er samen met prof. dr. Frans van der Helm van de faculteit 3mE van de TU-Delft een hersenmeetbus ontwikkeld. Kwakkel: “We rijden met de meetbus hier in regio Noord-Holland rond en parkeren voor de deur van het ziekenhuis, huis of welke instelling dan ook. In de bus maken we gebruik van een haptische robot in combinatie met high-density EEG-metingen om te kijken hoe opgelegde trillingen van de pols en hand met een eigen unieke frequentie, van invloed zijn op gelijktijdig gemeten hersenactiviteit.” Dit onderzoek naar mechanismen van herstel is mogelijk gemaakt door een gezamenlijke Europese ERC Advanced Grant in 2012.

Individueel herstelprofiel berekenen

Kwakkel blikt vooruit naar komende ontwikkelingen. Hij geeft aan dat er over vijf jaar binnen het elektronisch patiëntendossier gebruik gemaakt zal worden van een externe server, GemsTracker, die het te verwachten individuele herstelprofiel van de patiënt kan berekenen en visualiseren op basis van de gegevens van honderden patiënten die al in de server zijn opgeslagen. “Hiervoor zijn wij – dankzij een subsidie van de Hersenstichting en ZonMw – twee jaar geleden gestart met het implementeren en testen van een web-based infrastructuur in regio Rotterdam en Amsterdam”, vertelt hij. “Deze server haalt anoniem demografische gegevens uit het EPD en informeert de medisch specialist en therapeut over het te verwachten individuele herstelprofiel nadat een aantal klinische markers van de patiënt zijn ingevoerd.“

‘Stroke’ fonds

Tot slot spreekt de hoogleraar de hoop uit dat er ooit een specifiek fonds komt voor onderzoek naar herseninfarct en hersenbloeding. “Een beroerte is een zeer invaliderende ziekte, de twee na duurste ziekte die we kennen”, zegt hij. “Helaas zijn op dit moment geen specifieke fondsen die onderzoek naar beroerte financieren. Ik hoop dat er ooit een ‘Stroke’ fonds in Nederland komt, dat specifiek gericht is op programmafinanciering van onderzoek naar patiënten met een beroerte.”

Lees meer over: