Kwetsbaarheid oudere patiënt belangrijk bij behandelkeuze BCC

Basaalcelcarcinoom (BCC) komt vooral voor bij oudere mensen. De gemiddelde leeftijd van de eerste diagnose is ongeveer 70 jaar. Een leeftijd waarop flinke verschillen tussen patiënten bestaan wat betreft hun kwetsbaarheid en levensverwachting. Dermatoloog in opleiding dr. Marieke van Winden beschrijft in haar proefschrift hoe je hiermee in de spreekkamer rekening kunt houden.

“We zien de laatste jaren een verschuiving bij patiënten met BCC”, steekt Van Winden van wal. “BCC is een aandoening die vooral voorkomt bij ouderen. Ouderen zijn tegenwoordig gemiddeld fitter dan in het verleden, maar de onderlinge verschillen tussen de patiënten kunnen heel groot zijn. Dat laatste maakt het lastig de juiste balans te vinden tussen over- en onderbehandeling van BCC. Ook al doordat BCC een langzaam groeiende vorm van kanker is waarvan we het spontane beloop op hoge leeftijd niet goed kennen.”

Kalenderleeftijd zegt niet veel

Hoe kies je als dermatoloog samen met de patiënt de meest optimale behandeling?  Is het zinvol alles uit de kast te trekken of zal de patiënt daarvan meer nadeel dan voordeel hebben? “De eerste vuistregel is dat kalenderleeftijd niet veel zegt. De context van de patiënt is veel belangrijker. En een belangrijk aspect van die context is de kwetsbaarheid van de patiënt. Wij hebben een cohort van ruim 500 patiënten van 70 jaar of ouder gevolgd na hun chirurgische behandeling van BCC. De meeste patiënten ervoeren de behandeling als niet belastend. Aspecten van kwetsbaarheid, zoals afhankelijkheid van anderen bij activiteiten in het dagelijks leven en comorbiditeit, waren wel geassocieerd met een hogere behandelbelasting. Kwetsbaarheid is – zoals verwacht – ook voorspellend voor mortaliteit in deze populatie. Bij sommige van hen zullen de voordelen van de behandeling dus wellicht niet opwegen tegen de nadelen ervan.”

“We hebben via een Delfi-procedure uitgezocht welke kwetsbaarheidsgerelateerde aspecten artsen en patiënten belangrijk vonden in relatie tot de behandeling van BCC”

Screeningsinstrument

Maar hoe krijg je in de spreekkamer snel inzicht in de kwetsbaarheid van de patiënt die tegenover je zit? Van Winden: “Er zijn tal van screeningsinstrumenten ontwikkeld om de kwetsbaarheid in kaart te brengen. Om na te gaan welke daarvan voor gebruik in de dermatologiespreekkamer het meeste geschikt is, hebben we via een Delfi-procedure uitgezocht welke kwetsbaarheidsgerelateerde aspecten artsen en patiënten belangrijk vonden in relatie tot de behandeling van BCC. Daarbij kwamen onder andere medische voorgeschiedenis, cognitieve stoornissen en polyfarmacie boven drijven. Ook was er de wens dat het screeningsinstrument een duidelijke uitkomst moest hebben, bijvoorbeeld in de vorm van een afkapwaarde waarboven of -beneden de patiënt als potentieel kwetsbaar wordt aangemerkt. De screening zou snel uit te voeren moeten zijn en een hoge sensitiviteit en specificiteit moeten hebben.” De Geriatric-8, kortweg G8 score, die bestaat uit acht items bleek het meest te voldoen.

“Wij brengen de kwetsbaarheid in kaart met G8 score bij patiënten bij wie we voorzien dat de behandeling van BCC gepaard zal gaan met een grote reconstructie”

Behandeldoel bijgesteld

Toepassen van de G8 score in de dagelijkse praktijk bij een groep oudere patiënten met BCC bij wie de behandelaar twijfelde over behandelbeslissing, leverde voor 87% van hen het predicaat ‘potentieel kwetsbaar’ op. Van Winden: “Dat was regelmatig aanleiding om de patiënt multidisciplinair te bespreken met een dermatoloog, geriater, radiotherapeut, plastisch chirurg of verpleeghuisarts, om te komen tot een optimaal behandelplan. Dit resulteerde bij ongeveer de helft van deze patiënten in bijstelling van het behandeldoel. Met name een korte levensverwachting was aanleiding om minder ingrijpend te behandelen.”  Dit wil overigens niet zeggen dat dermatologen nu bij iedere oudere patiënt een G8 score moeten afnemen, nuanceert Van Winden. “Wij brengen de kwetsbaarheid in kaart met G8 score bij patiënten bij wie we voorzien dat de behandeling van BCC gepaard zal gaan met een grote reconstructie. Komt uit de G8 score dat de patiënt potentieel kwetsbaar is, dan stemmen we af met collega’s van andere specialismen alvorens het beleid uit te zetten. Anderzijds kan de G8 score ook behulpzaam zijn als de patiënt op grond van een zelf veronderstelde kwetsbaarheid en korte levensverwachting liever afziet van een behandeling. De uitkomst van de G8 score kan dan de patiënt meer inzicht geven.”

Watchful waiting

Afzien van een behandeling is soms een goede optie. “Om meer inzicht te krijgen in het natuurlijk beloop van BCC bij ouderen hebben we 89 patiënten met in totaal 280 BCC’s gevolgd die om uiteenlopende redenen afzagen van een behandeling. Iets meer dan de helft van de BCC’s liet geen groei zijn tijdens de follow-up. Ruim een derde van de tumoren werd na verloop van tijd toch behandeld, doorgaans omdat de patiënten meldden er in het dagelijks leven te veel ongemak van te ondervinden. Bijvoorbeeld door bloeden of om cosmetische redenen. Slechts bij drie tumoren leidde het uitstel tot een meer ingrijpende behandeling. Bijvoorbeeld Mohs chirurgie met sluiting door een transplantaat in plaats van conventionele excisie met primair sluiten. Dit geeft aan dat watchful waiting soms ook een goede optie kan zijn.”

“We streven ernaar een optimale balans te vinden tussen over- en onderbehandeling. Om dit proces verder te ondersteunen is meer onderzoek naar watchful waiting nodig”

Keuzehulp

Op grond van haar onderzoek, dat zij uitvoerde onder supervisie van dr. Satish Lubeek, prof. dr. Peter van de Kerkhof en prof. dr. Elke de Jong, concludeert Van Winden dat het bij ouderen met BCC belangrijk is niet alleen te kijken naar de kenmerken van de tumor. “Kijk vooral ook naar de kenmerken van de patiënt. Kwetsbaarheid, levensverwachting en natuurlijk ook de wensen en opvattingen van de patiënt zelf moeten een belangrijke rol spelen bij de keuze van de behandeling. Hierbij streven we een optimale balans te vinden tussen over- en onderbehandeling. Om dit proces verder te ondersteunen is meer onderzoek naar watchful waiting nodig. Ook zou in de toekomst een praktische keuzehulp nuttig kunnen zijn. Onderzoeken hiernaar lopen nog.”

Lees meer over: