Let op genderverschillen bij diagnose en behandeling reumatische aandoeningen

Er is de afgelopen twee decennia enorme vooruitgang geboekt in de kennis over en het behandelen van inflammatoire reumatische aandoeningen, met name reumatoïde artritis. “Maar we weten ook nog heel veel niet”, stelt reumatoloog prof. dr. Irene van der Horst-Bruinsma, sinds 1 december hoogleraar Reumatologie aan de Radboud Universiteit en afdelingshoofd Reumatologie in het Radboudumc in Nijmegen. “Zo is pas recent duidelijk geworden dat er genderverschillen bestaan in de effecten en bijwerkingen van medicijnen.”

De klassieke reumapatiënt met zijn gezwollen, kromme vingers en vaak aan een rolstoel gekluisterd, is al geruime tijd uit het zicht verdwenen. Meer inzicht in de pathofysiologie, vroege herkenning van de ziekte, eerder starten met medicamenteuze behandeling, betere (combinaties van) medicijnen en ophogen van de behandeling tot het doel is bereikt (treat-to-target aanpak) hebben reumatoïde artritis voor de buitenwereld vrijwel onzichtbaar gemaakt. En ook bij andere inflammatoire reumatische aandoeningen, bijvoorbeeld axiale spondyloartritis en, artritis psoriatica, is een enorme vooruitgang geboekt.

Niet klaar

Dat betekent echter niet dat het nu wel ‘klaar’ is, waarschuwt Van der Horst. “Het feit dat patiënten met reumatoïde artritis anno 2021 niet meer opvallen, betekent niet dat er niets meer aan de hand is. De ziekte maakt dat het voor de patiënt meer moeite kost in het dagelijks leven dezelfde prestaties, bijvoorbeeld op het werk, te leveren dan iemand zonder deze aandoening. Terwijl de omgeving tegenwoordig, juist door die onzichtbaarheid van de ziekte, wel dezelfde eisen stelt aan de patiënt. Inflammatoire reumatische aandoeningen zijn chronische ziekten waar het lichaam de hele dag mee in de weer is. Dat lijken we door de verbeterde behandeluitkomsten wel eens te vergeten. Ook de patiënt zelf heeft trouwens moeite op tijd gas terug te nemen, merk ik in de spreekkamer. Het blijft echter voor iedere patiënt nodig het optimale evenwicht te vinden tussen inspanning en herstel. Voor veel reumapatiënten is de huidige oproep tot zoveel mogelijk thuiswerken een zege.”

Andere aspecten

De verbeterde behandeluitkomsten hebben er ook toe geleid dat er de afgelopen decennia meer ruimte is gekomen om te kijken naar andere aspecten van inflammatoire reumatische aandoeningen dan de gewrichtsklachten. Zo is duidelijk geworden dat mensen met een inflammatoire reumatische aandoening een grotere kans hebben op cardiovasculaire aandoeningen en dat het aanpakken van de (verhoogde) risicofactoren hiervoor onderdeel moet zijn van de reumazorg. Een nieuw inzicht dat Van der Horst na aan het hart ligt, zijn de genderverschillen bij reumatische aandoeningen. Niet voor niets luidde de benaming van de leerstoel die zij de afgelopen drie jaar in Amsterdam bekleedde: Reumatologie, in het bijzonder genderaspecten in musculoskeletale ontstekingsziekten en de titel van haar inaugurele rede destijds Adam is geen Eva.

“Waar bijvoorbeeld reumatoïde artritis en SLE veel vaker vrouwen treft, hebben bij axiale spondyloartritis juist de mannen de overhand”

Flinke verschillen

“Uit ons onderzoek komt naar voren dat er ten aanzien van diverse aspecten van reumatische aandoeningen flinke verschillen bestaan tussen mannen en vrouwen. Dat begint al bij de prevalentie. Waar bijvoorbeeld reumatoïde artritis en SLE veel vaker vrouwen treft, hebben bij axiale spondyloartritis juist de mannen de overhand. Bij artritis psoriatica houden mannen en vrouwen elkaar dan weer in evenwicht. Bij axiale spondyloartritis, een aandoening waar ik veel onderzoek naar heb gedaan, verschilt ook de presentatie van de ziekte tussen mannen en vrouwen enigszins. Bij mannen is eerder sprake van botschade en treedt vooral de pijn in de rug op de voorgrond, de klassieke kenmerken van axiale spondyloartritis, terwijl bij vrouwen vaker perifere klachten optreden, zoals enthesitis, IBD, perifere artritis en uveitis, en meer wijdverbreide pijn in het lichaam. Waarschijnlijk spelen hier genetische en hormonale verschillen een rol. Maar al met al maakt het wel dat het bij vrouwen gemiddeld twee jaar langer duurt voordat de juiste diagnose is gesteld dan bij mannen.”

“Bij vrouwen is de verbetering door behandeling met een TNF-alfa remmer bijvoorbeeld minder en houdt de verbetering ook minder lang aan”

In de spreekkamer

Ook in de respons op de behandeling blijken er genderverschillen. “Toen we data van diverse studies samenvoegden en analyseerden zagen we pas dat er soms statistisch significante verschillen zijn tussen mannen en vrouwen in de respons op een bepaald medicijn. Bij vrouwen is de verbetering door behandeling met een TNF-alfa remmer bijvoorbeeld minder en houdt de verbetering ook minder lang aan. Als uit meer onderzoek blijkt dat dit voor veel meer medicijnen geldt, zullen we daar in de spreekkamer rekening mee moeten gaan houden. De behandeling zal dan bij vrouwen niet meer per se hetzelfde uitzien als bij mannen. Want je wilt uiteindelijk iedere patiënt die behandeling geven die het meest werkzaam en het minst schadelijk is.”

“Je moet als behandelend reumatoloog snel kunnen schakelen met andere disciplines, zoals een cardioloog of nefroloog”

In het ziekenhuis

En ander punt dat, wat Van der Horst betreft, meer aandacht mag hebben, is de organisatie van de zorg voor mensen met een inflammatoire reumatische aandoening. “De neiging bestaat momenteel om de behandeling van reuma minder in het ziekenhuis en meer in poliklinische centra te laten plaatsvinden. Volgens sommigen zouden zelfs alleen de reumatische systeemziekten nog in het ziekenhuis thuishoren. Ik ben het daarmee niet eens. Nog afgezien van het feit dat het soms ook bij reumatoïde artritis en axiale spondyloartritis lastig is om de juiste diagnose en behandeling vast te stellen; de meeste patiënten hebben vaak minimaal één comorbiditeit. Je moet als behandelend reumatoloog daarom snel kunnen schakelen met andere disciplines, zoals een cardioloog of nefroloog. Dat is lastig als die niet in dezelfde organisatie aanwezig zijn en niet hetzelfde patiëntendossier gebruiken. En ook bij complicaties, bijvoorbeeld als gevolg van de behandeling met een biological, moet je een vangnet hebben in de vorm van een ziekenhuis. Het is daarom mijns inziens nodig goed af te stemmen welke patiënten primair in het ziekenhuis onder behandeling moeten blijven en voor wie poliklinische zorg voldoende is. Dat is momenteel lastig doordat de DBC vaak maar door één reumatoloog mag worden geopend.”

“We mogen wel wat meer uitstralen dat wij door onze specifieke opleiding toch echt de specialisten zijn met de meeste kennis van inflammatoire gewrichtsaandoeningen”

Spin in het web

Tenslotte roept Van der Horst haar collega-reumatologen op om wat meer trots te zijn op hun vak. “We mogen wel wat meer uitstralen dat wij door onze specifieke opleiding toch echt de specialisten zijn met de meeste kennis van inflammatoire gewrichtsaandoeningen. We moeten de behandeling niet zomaar overlaten aan andere specialisten. Wel moeten we nauw met de andere medische en paramedische disciplines samenwerken. Maar de reumatoloog moet wat mij betreft de spin in het web blijven.”

Lees meer over: