Mechanische trombectomie: ernstig trombosebeen in enkele uren schoon

Redactioneel

14 oktober 2022

Een mechanische trombectomie maakt het mogelijk om bij patiënten met een ernstige diepveneuze trombose, de vaten binnen enkele uren vrij te maken van stolsels. In vergelijking met een trombolysebehandeling beperkt een mechanische trombectomie het aantal opnamedagen in het ziekenhuis en voorkomt ernstige complicaties zoals een hersenbloeding. Interventieradioloog Adriaan Moelker (Erasmus MC) en zijn team zijn een van de eersten die in de Benelux ervaring opdeden met deze nieuwe techniek.

Patiënten met een acute diepveneuze trombose (DVT) die doorloopt tot hoog in het bekken worden doorgaans behandeld met trombolyse met het middel recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA). Sinds kort is er een nieuwe techniek waarbij de trombi niet door middel van medicatie worden verwijderd, maar door middel van een mechanische trombectomie. Het Erasmus MC paste deze techniek in december 2021 als eerste ziekenhuis in de Benelux toe. Sindsdien hebben zij tien patiënten met de nieuwe techniek behandeld.

“Met de zogenaamde ClotTriever® worden de venen als het ware schoongeschraapt, waarbij stolsels via de schuine opening in het apparaat opgevangen worden”
Interventieradioloog Adriaan Moelker

ClotTriever®

De mechanische trombectomie wordt uitgevoerd met behulp van de zogenaamde ClotTriever®. Moelker: “Dit apparaat bestaat uit een katheter met aan het uiteinde een fijnmazige metalen zak van ongeveer 30 centimeter lang. Aan de zijde waar de zak vastzit aan de katheter, is deze schuin opengesneden. Aan de achterkant is deze dicht. De interventieradioloog plaatst het apparaat, via een sheath in de knieholte, bijna tot in het hart. Vervolgens wordt er spanning op het apparaat gezet waardoor de schuine opening open gaat staan. Vervolgens trekt het voorzichtig door de vena cava inferior, de vena iliaca communis en vena iliaca externa en vervolgens door de vena femoralis communis, de vena femoralis en de vena poplitea terug naar buiten.

Schoongeschraapt

Tijdens dit proces worden de venen als het ware schoongeschraapt waarbij stolsels via de schuine opening in het apparaat opgevangen worden. Stolsels blijven hangen in de zak terwijl het bloed er door de mazen weer uitstroomt. Om alle stolsels uit het bloedvat te verwijderen moet je de procedure vijf tot zes keer herhalen in verschillende kwadranten. Na het verwijderen van de stolsels wordt vaak nog een stent geplaatst. Hiermee pak je het onderliggende probleem aan dat leidde tot de trombose, meestal een vernauwing in de vena iliaca communis aan de aangedane zijde.”

“De procedure van een mechanische trombectomie plus stentplaatsing is binnen enkele uren afgerond”

Voordelen

Mechanische trombectomie heeft een aantal voordelen ten opzichte van de trombolysebehandeling met rt-PA. Allereerst verblijven patiënten minder lang in het ziekenhuis. “De procedure van de mechanische trombectomie plus stentplaatsing is in enkele uren afgerond. Hierna is het vat weer open en is er verder geen behandeling met een trombolyticum nodig. Vaak kan de patiënt de volgende dag alweer naar huis. Met een trombolysebehandeling daarentegen worden patiënten meestal twee tot drie dagen opgenomen. Tijdens deze opname worden meerdere malen foto’s gemaakt om het proces van het oplossen van het stolsel te beoordelen.” Daarnaast bestaat er bij trombolyse een klein risico op ernstige bloedingen, zoals een hersenbloeding. Tot slot is, alles bij elkaar genomen, een mechanische trombectomie goedkoper voor het ziekenhuis dan een trombolysebehandeling. Zo blijkt uit een kosten-batenanalyse die Moelker en collega’s maakten.

“Alles bij elkaar ben ik ervan overtuigd dat het apparaat, in handen van een ervaren interventieradioloog, een veilige manier is om stolsels te verwijderen

Stugge sheath

Uiteraard kent de mechanische verwijdering van stolsels ook risico’s. “Zeker op plaatsen waar de vaatwand vernauwd is, bijvoorbeeld als gevolg van een oude trombose of anatomische variatie, moet je ervoor waken deze niet te beschadigen”, aldus Moelker. “Als de ClotTriever® helemaal ontplooid is in het bloedvat, is deze ruim anderhalve centimeter in doorsnee. Hierdoor moet je het apparaat voorzichtig terugtrekken door het vat. Bij een ernstige vernauwing kun je eventueel de spanning even van het apparaat afhalen en hem door de vernauwing heen leiden.” Een andere potentiële moeilijkheid is de sheath die nodig is om toegang tot de beenader te verkrijgen. “Doorgaans plaatsen we een sheath van 16 French in het bloedvat. Deze sheath is vrij stug, waardoor mogelijk wat schade aan het vat kan ontstaan. Omdat het een vene betreft, waarin de druk laag is, leidt dit vrijwel nooit tot ernstige complicaties. Alles bij elkaar ben ik ervan overtuigd dat het apparaat, in handen van een ervaren interventieradioloog, een veilige manier is om stolsels te verwijderen.”

“Door de stolsels in het been snel en grondig te verwijderen kun je hopelijk een post-trombotisch syndroom voorkomen”

Lange termijn

Of patiënten op de lange termijn een betere uitkomst ervaren na de mechanische verwijdering van stolsels moet nog worden uitgezocht. Moelker: “Je moet hiervoor eigenlijk een trial doen waarin je het optreden van post-trombotische klachten op de lange termijn vergelijkt tussen de mechanische trombectomie, trombolyse met rt-PA en conventionele antistollingstherapie.”
Voor dit moment raadt Moelker zijn collega’s aan in het geval van DVT altijd goed te controleren hoe hoog het stolsel precies doorloopt. “Patiënten met een hoog iliacaal doorlopend stolsel hebben meer risico om een post-trombotisch syndroom te ontwikkelen. Bij een ‘gewone’ DVT die niet doorloopt tot in het bekken, gaan patiënten vaak naar huis met heparine gevolgd door acenocoumarol of tegenwoordig een DOAC (Directe Orale Anticoagulantia). Maar als het stolsel wel doorloopt tot in het bekken, zou ik sterk overwegen om een mechanische trombectomie toe te passen. Door de stolsels snel en grondig te verwijderen kun je hopelijk een post-trombotisch syndroom voorkomen.”