Overdiagnostiek maagklachten: wanneer zijn PPI’s of gastroscopie terecht?

Zo’n 2,8 miljoen Nederlanders met maagklachten slikken sterke maagzuurremmers op recept. In het Zinnige Zorg Verbetersignalement Maagklachten schrijft het Zorginstituut Nederland (ZIN) dat deze zogeheten protonpompremmers (PPI’s) vaak onterecht worden voorgeschreven. Daarnaast stelt het ZIN dat een aanzienlijk deel van de mensen met maagklachten onnodig een gastroscopie krijgt. Het terugdringen van overdiagnostiek en overbehandeling bij maagklachten kan volgens het ZIN een besparing van 19 miljoen euro opleveren. Peter Siersema, MDL-arts en onderzoeker van het Radboudumc, licht dit toe.

Siersema onderschrijft de bevindingen van het ZIN. Zijn onderzoeksteam verzamelde de data waarop het ZIN haar signalement baseerde. “We zien dat bij veel patiënten die sterke maagzuurremmers (PPI’s) slikken, de arts het step-up beleid, ofwel de richtlijn voor de behandeling van patiënten met maagklachten, niet heeft gevolgd. Patiënten krijgen bijvoorbeeld PPI’s voorgeschreven, terwijl de richtlijn zegt dat je altijd start met milde maagzuurremmers, zoals H2-receptorantagonisten. Veel patiënten krijgen kortom PPI’s voorgeschreven zonder dat daar een geregistreerde of geaccepteerde indicatie tegenover staat.”

Maagbescherming

Er zijn indicaties waarbij de arts wél meteen met PPI’s kan starten, benadrukt Siersema. “Bijvoorbeeld omdat de patiënt klachten of afwijkingen heeft die niet met milde maagzuurremmers te verhelpen zijn, of dat hij in zijn voorgeschiedenis een maagzweer heeft gehad of medicatie gebruikt die het risico verhoogt op maagbloedingen. Je kunt een PPI dan voorschrijven als maagbescherming, de zogenoemde gastroprotectie.” De richtlijn stelt dat je de PPI in dat geval voorschrijft voor een afgebakende periode, van zo’n zes tot acht weken. “Daarna stop je. Uit ons onderzoek blijkt echter dat artsen PPI’s vaak langer dan deze periode voorschrijven. Oók als het geneesmiddel waartegen de PPI in geval van maagprotectie zou beschermen allang is stopgezet.” Hoewel sterke maagzuurremmers vooral door huisartsen worden voorgeschreven, ziet Siersema dat het onterechte voorschrijfgedrag voorkomt bij álle artsen, dus ook bij medisch specialisten. “Vaak door voorschrijfroutines, of omdat de arts meegaat met de wensen van de patiënt. En ook doordat sommige H2-receptorantagonisten eenvoudig niet meer verkrijgbaar zijn, omdat de fabrikant ze niet langer produceert.”   

“We weten uit eigen onderzoek: als een patiënt onder de 60 jaar geen alarmsymptomen heeft, dan is de kans dat er een ernstige diagnose wordt gevonden minder dan 1,5 procent”

Alarmsymptomen

Het onderzoek van Siersema, waarop het ZIN haar bevindingen baseert, laat ook zien dat er voor veertig procent van de voorgeschreven scopieën geen geregistreerde indicatie is. “Dat de arts zonder indicatie toch een scopie voorschrijft, kan komen doordat de patiënt klachten heeft en daar onderzoek naar wil laten doen. Volgens de richtlijn zou de arts dan eerst in kaart moeten brengen of de patiënt alarmsymptomen vertoont zoals gewichtsverlies of bloed opgeven. Zijn die er niet, dan is de kans klein is dat je met een gastroscopie iets vindt. Dat weten we uit eigen onderzoek: als een patiënt onder de 60 jaar geen alarmsymptomen heeft, dan is de kans dat er een ernstige diagnose wordt gevonden minder dan 1,5 procent.” Siersema vermoedt dat artsen deze alarmsignalen niet altijd goed screenen. “Dat is ook lastig. Als een patiënt al drie keer op je spreekuur is geweest met de vraag om een scopie, dan moet je sterk in je schoenen staan om ook de derde keer te zeggen: dat heeft geen zin.”     

“Vergeet niet, jaarlijks komen er achthonderdduizend patiënten bij de huisarts met maagklachten. Dat zijn gigantische getallen”

Meer bewustwording

Siersema is blij met de aanbevelingen van het ZIN, maar bij adviseren alleen kan het volgens hem niet blijven. “Het is belangrijk dat we huisartsen en medisch specialisten helpen om zich beter aan de richtlijnen te houden. Vergeet niet, jaarlijks komen er achthonderdduizend patiënten bij de huisarts op basis van maagklachten. Dat zijn gigantische getallen. ”Helpen, dat betekent wat Siersema betreft vooral: werken aan meer bewustwording, bij arts én patiënt. “Of het nu gaat over maagzuurremmers of een echo maken bij een zere knie, het is belangrijk dat we ons blijven afvragen of wat we doen wel evidence based is. Want dat is wat artsen willen, evidence based zorg leveren aan patiënten.”

“In het Radboudumc werken we aan een app voor patiënten die onterecht PPI’s gebruiken. We willen hen daarmee helpen de PPI’s af te bouwen en er uiteindelijk mee te stoppen”

Apps en tools

Apps en andere tools kunnen die bewustwording bevorderen, stelt Siersema. “In het Radboudumc werken we aan een app voor patiënten die onterecht PPI’s gebruiken. We willen hen daarmee helpen de PPI’s af te bouwen en er uiteindelijk mee te stoppen. De app bevat opties waaruit patiënten kunnen kiezen: hoe snel wil ik stoppen, wat zijn alternatieven voor een PPI, enzovoort. We testen deze app nu in een ziekenhuissetting, maar we willen het ook uittesten bij huisartsenpraktijken. Hopelijk leidt dat ook bij huisartsen tot meer bewustwording, zo van: misschien moet ik eerst tot drie tellen voordat ik PPI’s voorschrijf. Of: laat ik voortaan een notitie maken dat ik de PPI na drie maanden stopzet.”

“Gedragsverandering gaat niet vanzelf, het vergt een gezamenlijke inspanning om dat voor elkaar te krijgen”

Gezamenlijke inspanning

Ja, het is dé kernboodschap van Siersema: voorkomen van overdiagnostiek en overbehandeling is goed, én bespaart kostbare zorgkosten. Maar het lukt alleen als we artsen en patiënten helpen om tot bewustwording en gedragsverandering te komen. “Bijvoorbeeld door de inzet van digitale tools zoals apps. Gedragsverandering gaat niet vanzelf, het vergt een gezamenlijke inspanning om dat voor elkaar te krijgen.”

Lees meer over: