Pogingen tot reductie heropnames bij COPD, verminderen niet de mortaliteit

Redactioneel

21 februari 2021

Pogingen om heropnames binnen 30 dagen te verminderen, zouden tevens kunnen resulteren in andere verbeterde uitkomsten in deze periode na een COPD-exacerbatie. Een recente grootschalige cohortstudie uit de Verenigde Staten biedt nieuw bewijs dat deze hypothese weerlegt.

In 2008 stelde het Amerikaanse Medicare adviezen op om de overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie te verbeteren, bedoeld om heropnames te voorkomen. Twee jaar later werd een wet aangenomen om dit zogenaamde Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) te implementeren. HRRP is ontworpen om de zorgkosten te verlagen en tegelijkertijd de kwaliteit van zorg te verbeteren. En ziekenhuizen met meer heropnames dan verwacht krijgen een boete.

Goede kwaliteitsmaat?

In eerste instantie, vanaf 2012, gold dit HRRP-beleid voor de ziekenhuisopnames van patiënten met hartfalen, pneumonie of myocardinfarct. In 2014 zijn COPD-exacerbaties aan dit lijstje toegevoegd.
Patiënten, clinici en beleidsmakers waren kritisch over de geschiktheid van heropnames als een kwaliteitsmaat voor ziekenhuizen. De opname is immers slechts een van de vele factoren die bijdragen aan de uitkomsten na het ontslag. Bijvoorbeeld beperkte toegang tot hoogwaardige zorg na het ontslag en sociaaleconomische middelen van patiënten, zoals sociale ondersteuning, stabiele huisvesting, vervoer en voedsel, dragen ook bij aan het risico op een heropname.

Bovendien is er weinig literatuur over de manier waarop op een veilige manier heropnames voorkomen kunnen worden. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig. Verder zijn de ziektecodes die worden gebruikt voor administratieve doeleinden (bijv. vergoeding) mogelijk niet gevoelig of specifiek genoeg om betrouwbaar opnames vanwege COPD-exacerbaties vast te stellen. Last but not least is het niet duidelijk of een afname van het aantal heropnames na een COPD-exacerbaties resulteert in een verhoogde mortaliteit na ontslag.

Retrospectieve cohortstudie

In deze context biedt een recente retrospectieve cohortstudie belangrijke nieuwe informatie, zo staat vermeld in een editorial die gelijktijdig in het blue journal verscheen. De onderzoekers analyseerden de factureringscodes van meer dan 4,5 miljoen COPD-opnames uit de periode 2006-2017. In deze populatie 65-plussers met COPD was de all-cause mortaliteit tijdens de opname 3% en de mortaliteit gedurende de eerst 30 dagen na ontslag 5,3%.

De auteurs verdeelden de gemiddelde risico’s op heropnames en sterfte in de volgende drie periodes:

2006-2010: periode van vooraankondiging voordat bovengenoemde wet was opgesteld;
2010-2014: aankondigingsperiode, waarin het HRRP werd aangekondigd; en
2014-2017: implementatieperiode, waarin opnames vanwege een COPD-exacerbatie werden toegevoegd als HRRP-conditie voor een boete.

U-vormige curve

Deze studie toonde dat het aantal heropnames vanwege alle oorzaken gedurende 30 dagen daalde van 20,5% tot 18,7% in de onderzochte periode van elf jaar (2006-2017). Bijna alle verbeteringen in de 30-daagse opnames bij patiënten die in eerste instantie opgenomen waren vanwege een COPD-exacerbatie, vonden plaats in de periode voordat COPD was toegevoegd in het HRRP (in 2014). Dit komt vermoedelijk omdat veranderingen in de tijdelijke zorgdiensten na ontslag voor patiënten die opgenomen waren vanwege hartfalen, pneumonie of myocardinfarct, ook ten goede kwamen aan patiënten die opgenomen waren vanwege een COPD-exacerbaties.
Belangrijk is dat de curve van de 30 dagen mortaliteit in de periode 2006-2017 een U-vorm had. De curve daalde van 6,9% (2006-2008) in de vooraankondigingsperiode tot 6,6% (2010-2011) in de aankondigingsperiode en steeg vervolgens tot 7,3% (2016-2017) in de implementatieperiode.

Aanvullend onderzoek is nodig om deze bevindingen te bevestigen en de factoren te begrijpen die bijdragen aan verhoogde mortaliteit bij COPD-patiënten in de implementatieperiode van HRRP.

Referenties: Puebla Neira DA, Hsu ES, Kuo YF, et al. Readmissions Reduction Program: Mortality and Readmissions for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203:437-446. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202002-0310OC
LaBedz SL, Krishnan JA. Time to Revisit the Hospital Readmissions Reduction Program for Patients Hospitalized for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203:403-404. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7885829/