Waar ligt de grens? Rekenmethode bij keuzes rondom centralisatie van zorg

Voor zeldzame, risicovolle medische ingrepen kan het zinvol zijn om de zorg te centraliseren. Onderzoekers van het Maastricht UMC+ demonstreren een rekenmethode waarmee zij de relatie bepalen tussen het aantal ingrepen dat een ziekenhuis per jaar verricht en de klinische uitkomsten. Op die manier kunnen zij het optimale patiëntvolume voor een ingreep berekenen. De rekenmethode is gebaseerd op een meta-analyse en is toepasbaar voor weinig voorkomende, risicovolle cardiovasculaire interventies.

Centralisatie van de zorg krijgt de laatste jaren steeds meer aandacht. Het idee hierbij is dat als een ziekenhuis per jaar meer patiënten behandelt met een specifieke interventie de kwaliteit van de zorg mogelijk toeneemt. Onderzoekers van het Maastricht UMC+ demonstreren een rekenmethode om de relatie te bepalen tussen het aantal ingrepen dat een ziekenhuis per jaar verricht (patiëntvolume) en de uitkomsten van de zorg. Hiervoor gebruiken zij het ziektebeeld acute aortadissectie type A (ATAAD; een splijting in de wand van de aorta ascendens of aortaboog) als voorbeeld.

“De acute mortaliteit nam af naarmate het aantal behandelde patiënten toenam”

Literatuurreview en meta-analyse

De onderzoekers verrichtten een systematische literatuurreview en meta-analyse. Hierin includeerden zij 140 studies met in totaal 38.276 patiënten. Alle studies geven informatie over het aantal patiënten dat een operatie voor ATAAD onderging en de acute mortaliteit bij deze mensen (overlijden tijdens opname of in de eerste 30 dagen na diagnose).

Patiëntvolume en acute mortaliteit

Allereerst deelden de onderzoekers de studies in in kwartielen, gebaseerd op het patiëntvolume per jaar (Q1: 1-12 patiënten, Q2: 12-17 patiënten, Q3: 17-29 patiënten en Q4: 29-152 patiënten). Hierbij zagen zij dat in studies met het hoogste patiëntvolume (Q4) de acute mortaliteit het laagst was (Q4: 10,3% versus Q1: 16,2%).

Vervolgens analyseerden de onderzoekers de associatie tussen het patiëntvolume en de acute mortaliteit in meer detail. Hiervoor gebruikten zij een ‘restricted cubic spline model’ met 3 knopen. Dit is een methode om niet-lineaire associaties tussen variabelen te modelleren. Zij zagen dat de acute mortaliteit afnam naarmate het aantal behandelde patiënten toenam.

“Voor ATAAD ligt de grens bij ten minste 38 patiënten per jaar”

Elleboogmethode

Op basis van een plot van het patiëntvolume (X-as) tegen de acute mortaliteit (Y-as) bepaalden zij het optimale patiëntvolume. Hiervoor maakten zij gebruik van de zogenaamde ‘elleboogmethode’. Die methode geeft antwoord op de vraag vanaf welk patiëntvolume een verdere toename niet meer leidt tot een verdere afname van de mortaliteit. Zij stelden vast dat voor ATAAD deze grens lag bij ten minste 38 patiënten per jaar. Tot deze grens neemt de acute mortaliteit sterk af naarmate een ziekenhuis meer patiënten behandelt. Vanaf deze grens vlakt dit af. Het maakt dan voor de mortaliteit niet veel meer uit of er nóg meer patiënten behandeld worden.  

Objectieve benadering

Onderzoeker en eerste auteur Michal Kawczyński: “Centralisatie is een belangrijk thema binnen de gezondheidszorg maar er is een gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing voor volumenormen waaraan centra moeten voldoen om als hoog-volume centrum te worden bestempeld. In de huidige studie hebben we conventionele meta-analytische methoden toegepast om een afkapwaarde vast te stellen voor het optimale aantal procedures per jaar bij behandeling van Type A aortadissecties. Door toepassing van wetenschappelijke onderbouwingen voor volumenormen kan onderscheid tussen laag- en hoog-volume centra op een objectieve manier worden benaderd.”

Ook toepasbaar voor andere interventies

In de huidige studie gebruikten de onderzoekers ATAAD als voorbeeld voor hun berekeningen. Hun methode kan ook worden toegepast voor andere cardiovasculaire procedures waarbij centralisatie van de zorg ter sprake is.

Referentie: Kawczynski MJ, Van Kuijk SMJ, Olsthoorn JR, et al. Type A aortic dissection: optimal annual case volume for surgery. Eur Heart J. 2023 Aug 28;ehad551. doi: 10.1093/eurheartj/ehad551. Online ahead of print.

Lees meer over: