Prof. dr. Middeldorp: ‘Eén internist per patiënt, zowel in de polikliniek als in de kliniek’

Het generalistische karakter van het internisten-vak bewaken. Inclusief leiderschap tonen en stimuleren. Een vervolg geven aan trombosezorg en -onderzoek. Zie hier drie belangrijke ambities van prof. dr. Saskia Middeldorp bij haar aantreden in het Radboudumc. Sinds begin dit jaar maakte de internist vasculaire geneeskunde de overstap van het Amsterdam UMC naar het Radboudumc, waar zij net als in haar vorige werkkring hoogleraar Interne Geneeskunde is.

Verdieping mag de brede blik van de internist niet vertroebelen. Superspecialismen binnen de interne geneeskunde zijn een groot goed, maar ze mogen niet leiden tot een verkokerde kijk op de patiënt en diens ziektebeeld. Dit alles is volgens prof. dr. Saskia Middeldorp een uitdaging voor het vakgebied. Zeker in de universitair medische centra, waar vaak veel internisten met een superspecialisme rondlopen.

Te gefocust

“In de praktijk zal het niet snel gebeuren, maar in het slechtste geval kan de juiste diagnose worden gemist als we niet de balans bewaken tussen de internist als generalist en de internist als superspecialist”, zegt ze. “Dan zou bijvoorbeeld een orgaanspecialist die van oorsprong internist is, zó gefocust zijn op dat ene orgaan, dat hij of zij andere problemen in het lichaam onvoldoende aandacht geeft.”

“Superspecialisatie is ook nodig. Maar daarmee kan het gevaar ontstaan van superspecialisten die te weinig vasthouden aan de basis”

Vuistregel

Middeldorp schetst de ontwikkeling uit de afgelopen twee decennia. “Interne Geneeskunde is van oudsher een ongelofelijk breed vak. De gemiddelde internist heeft van veel dingen veel verstand. Ondertussen heeft onze discipline ook een enorme vlucht gemaakt op het vlak van superspecialisatie – ikzelf ben daarvan als internist vasculaire geneeskunde ook een voorbeeld. Superspecialisatie is ook nodig; je bent het verschuldigd aan de patiënt met een bijzonder probleem dat er een internist is met veel kennis van dat bijzondere probleem. Maar daarmee kan wel onbedoeld het gevaar ontstaan van superspecialisten die te weinig vasthouden aan de basis. Uiteindelijk zou de patiënt daarvan de dupe kunnen worden: die zou dan bijvoorbeeld voor elke aandoening, voor elk probleem, een andere internist moeten krijgen. Als je bij wijze van spreken afwisselend wordt gezien door een internist-nefroloog, een internist-endocrinoloog en een internist vasculaire geneeskunde, kan dat een onzeker gevoel geven, het idee dat er steeds weer een koerswisseling is. Daarom zou ik als vuistregel willen hanteren: één internist per patiënt. Zowel in de polikliniek als in de kliniek.”

Patiënten meeverhuisd

Tientallen patiënten van Middeldorp blijken daar hetzelfde over te denken. “Het gaat om stabiele tot vrij stabiele patiënten die jarenlang bij mij onder behandeling hebben gestaan in het Amsterdam UMC. Nu ik ben verhuisd naar het Radboudumc, hebben zij het er graag voor over extra reiskilometers naar Nijmegen te maken om mij te blijven zien. Dat doen zij liever dan dat ze aan een nieuwe arts zouden moeten wennen. Wat ik doe als een patiënt ook de kennis nodig heeft uit een ander superspecialisme? Een schildklierpatiënt bijvoorbeeld? Dan lees ik me in of zoek contact met een superspecialist uit die hoek. Ik hecht aan een afdeling met een open en laagdrempelige cultuur waar internisten elkaar gemakkelijk vragen kunnen stellen, zodat de eigenlijke internist regiehouder kan blijven. En soms kan het nodig zijn dat de patiënt eenmalig op consult gaat bij een superspecialist, waarna de patiënt met een goed plan terugkomt bij de eigen internist.”

“Er is in ons land nog steeds een flinke minderheid van vrouwelijke leiders en hoogleraren in de gezondheidszorg”

Blij en trots

Een ander thema dat hoog op Middeldorps agenda staat, is wat zij ‘inclusief leiderschap’ noemt. “Ik ben positief over de aantallen vrouwelijke afdelingshoofden die ik aantref in het Radboudumc, maar het is nog altijd zo dat er een inhaalslag moet worden gemaakt. Er is in ons land nog steeds een flinke minderheid van vrouwelijke leiders en hoogleraren in de gezondheidszorg. Ik ben blij en trots om op een post te zitten waar ik kan helpen zaken te veranderen. Er is nog zoveel onbewuste bias bij veel mensen. Hoe vaak wordt niet gezegd dat het zoveel comfortabeler is om te werken met mensen met wie je ‘een klik hebt’? Want mensen met wie je een klik hebt, passen in het team. Het is een uitdaging er van een grotere afstand naar te kijken.”

Terugsturen om kloppend te maken

Ze vervolgt: “Op zich is de term ‘quota’ verschrikkelijk, maar het helpt wél. Ik heb zitting in een aantal Amerikaanse commissies. Stel, we willen sprekers uitnodigen voor een congres. Dan wordt een Excel-document gehanteerd met quota: zoveel mannen en zoveel vrouwen, zoveel sprekers van die en die etniciteit, zoveel jonge onderzoekers en zoveel senioronderzoekers. Haal je bepaalde quota niet? Dan word je door de organisatie teruggestuurd om ze wél kloppend te maken.”

“Hij zei: ‘Zolang we ons tijdens een bespreking als deze niet afvragen waarom er te weinig mánnelijke sprekers zijn, is het probleem niet opgelost’”

Andere discussie

Het brengt Middeldorp op een congres in eigen land. “Ook hier zat ik in de commissie die een congres voorbereidde. Toen we de beoogde plenaire sprekers op een rijtje zetten, bleek er maar hoogstens één vrouw tussen te zitten. Waarop een mannelijke collega zei: ‘Het enige criterium moet toch zijn hoe goed iemand is in zijn vak?’ Terwijl ik nadacht over een antwoord, onder meer dat we dan misschien hárder moesten zoeken naar geschikte vrouwelijke sprekers, draaide een andere mannelijke collega de discussie om. Hij zei: ‘Zolang we ons tijdens een bespreking als deze niet afvragen waarom er te weinig mánnelijke sprekers zijn, is het probleem niet opgelost’. Mooi vond ik dat, want inderdaad: die discussie hoeft nooit te worden gevoerd.”

Buiten de trial

In 2000 promoveerde Middeldorp op patiënten met een verhoogde tromboseneiging. Later zou ze samen met anderen grote trials opzetten binnen dit thema. Hierop borduurt zij voort in Nijmegen. “Er zijn groepen waarbij we niet goed weten hoe we de medicatie optimaal moeten inzetten. Denk bijvoorbeeld aan zwangere vrouwen met een trombosegeschiedenis, mensen die zowel kanker als trombose hebben of patiënten met het short bowel syndrome die ook kampen met trombose. Meestal worden deze groepen buiten de gebruikelijke trials gelaten. In Amsterdam heb ik studies opgezet om meer kennis over deze groepen te vergaren en zo uiteindelijk de zorg te verbeteren.”

Zwangeren met trombose

Ze noemt er twee. “Beide trials bevinden zich in de afrondende fase: dit of volgend jaar worden onderzoeksresultaten gepubliceerd. We hebben in zo’n tien jaar iets bijzonders gedaan: de inclusie van 1100 zwangere vrouwen die ooit trombose hebben gehad. Wat is voor hen de optimale dosis tromboseprofylaxe? De andere trial, die ook tien jaar geleden is begonnen, draait om de vraag of antistollingsmiddelen kunnen helpen herhaalde miskramen te voorkomen bij vrouwen met een stollingsneiging.”

“APS is typisch zo’n onderzoekterrein waar ik jonge artsen voor wil enthousiasmeren, want het is belangrijk dat we artsen houden die ook goed onderzoek kunnen doen”

Antifosfolipiden syndroom 

Middeldorp kijkt ook uit naar de samenwerking met het laboratorium Experimentele Interne Geneeskunde in het Radboudumc. “Een waanzinnig goed lab. We willen het mechanisme achter het antifosfolipiden syndroom (APS) ontrafelen, in de hoop betere interventies te kunnen bedenken. Nu weten we bijvoorbeeld niet waarom APS zo wisselend is qua ernst en ziektebeeld: de ene patiënt heeft bijna geen problemen terwijl hij of zij wel de antifosfolipiden antistoffen heeft, terwijl je bij de andere alle ellende tegenkomt die staat beschreven in de handboeken. APS is typisch zo’n onderzoekterrein waar ik jonge artsen voor wil enthousiasmeren, want het is belangrijk dat we artsen houden die ook goed onderzoek kunnen doen.”

Lees meer over: