Risico niet-melanoom­huid­kanker JAK-remmers serieus signaal

Niet-melanoom huidkanker lijkt bij patiënten met reumatoïde artritis en artritis psoriatica vaker voor te komen als ze JAK-remmers gebruiken in vergelijking met TNF-alfaremmers. “Dit is een serieus signaal dat nader onderzoek vraagt, maar dat nog te prematuur is om hier klinische consequenties aan te verbinden”, stelt Mike Nurmohamed, hoogleraar reumatologie aan het Amsterdam UMC en hoofd van de afdeling reumaonderzoek van Reade.

Al langer zijn er signalen vanuit wetenschappelijk onderzoek dat het mechanisme van JAK (januskinase)-remming het risico op kanker kan verhogen. Deze zorgen werden recent aangewakkerd door de resultaten van het ORAL Surveillance veiligheidsonderzoek.¹ Daarin werd de JAK-remmer tofacitinib vergeleken met TNF-alfaremmers bij mensen ouder dan 50 jaar met reumatoïde artritis (RA) en een verhoogd cardiovasculair risico. Uit deze studie kwam een verhoogd risico op hartinfarcten en kankers naar voren bij JAK-remmers. Verder zijn er verhoogde risico’s op niet-melanoom huidkanker ofwel ‘non-melanoma skin cancer’ (NMSC) waargenomen bij patiënten met RA en artritis psoriatica (PsA), mogelijk gerelateerd aan specifieke typen medicatie.  

Onderzoek 

Daarom wilden Huss et al. onderzoeken of JAK-remmers vergeleken met TNF-alfaremmers een verhoogd risico geven op kanker in het algemeen en NMSC in het bijzonder. Ze gebruikten daarvoor gegevens van 10.447 patiënten met RA en 4.443 patiënten met PsA uit het ‘Swedish Rheumatology Quality Register’ en andere daaraan gekoppelde registraties. Deze patiënten startten tussen 2016 en 2020 met een JAK-remmer (tofacitinib, baricitinib), een biological (niet zijnde een TNF-alfa-remmer) of een TNF-alfa-remmer. In de RA-groep kregen 59 patiënten incidente NMSC op JAK-remmers en 189 patiënten op TNF-alfaremmers (HR: 1,39, 95% BI: 1,01-1,91). Na minimaal twee jaar behandeling was het risico op NMSC nog verder verhoogd (HR: 2,12, 95% BI: 1,15-3,89). In de PsA-groep was het verhoogde NMSC-risico niet statistisch significant. De onderzoekers vonden geen verhoogd risico van JAK-remmers ten opzichte van TNF-alfaremmers op kanker in het algemeen. Deze resultaten zijn gepubliceerd in Annals of the Rheumatic Diseases. 

Geruststellend 

Mike Nurmohamed, die ook lid is van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), reageert op deze studie. “Ik vind het geruststellend dat er tussen de JAK-remmers baricitinib/tofacitinib en TNF-alfaremmers geen verschil te zien is in het optreden van maligniteiten. Kijk je apart naar NMSC, dan is het risico hierop iets groter bij de JAK-remmers ten opzichte van TNF-alfaremmers, maar voor beide middelen apart was dit verschil niet statistisch significant. JAK-remmers zijn als groep vaker geassocieerd met kanker, maar het is nog te vroeg om te zeggen dat er sprake is van een klasse-effect. Een manco aan de studie is dat niet ingegaan wordt op het verschil in gebruik van methotrexaat tussen de groepen. Dit antireumaticum op zich geeft ook een verhoogd risico op NMSC.”  

Ouder 

Een ander punt is dat JAK-remmers pas gegeven worden nadat patiënten een of meerdere biologicals – niet-TNF-alfa-remmers en TNF-alfaremmers – hebben geprobeerd die onvoldoende werkten. “Gemiddeld zijn patiënten die een JAK-remmer krijgen dus ouder dan patiënten die een TNF-alfa-remmer gebruiken. Het gevolg is dat hun kankerrisico al is toegenomen vanwege hun gevorderde leeftijd. Vergelijk je dan eigenlijk wel de goede groepen met elkaar? Om goed uit te zoeken of het risico op NMSC daadwerkelijk hoger is bij JAK-remmers in vergelijking met TNF-alfaremmers, zou je een gerandomiseerde studie moeten doen. Daarin moeten gematchte groepen een nieuw geneesmiddel krijgen: een JAK-remmer of een TNF-alfaremmer.”  

“Data uit deze studie zijn nog te prematuur om er klinische consequentie aan te verbinden”

Serieus 

Door de genoemde zwaktes is deze studie niet goed te interpreteren. Desondanks moet het signaal van een mogelijk verhoogd risico op NMSC bij JAK-remmers vergeleken met TNF-alfaremmers serieus worden genomen, stelt Nurmohamed. “Het is in methodologisch opzicht een keurig uitgevoerde studie die wel een verband suggereert tussen kanker en JAK-remmers. Een mooi voorbeeld van ‘real world evidence’. De data uit deze studie zijn nog te prematuur om er klinische consequenties aan te verbinden. Meer data uit verder onderzoek zijn nodig. Sowieso adviseren we patiënten die een TNF-alfa-remmer of een JAK-remmer gebruiken, altijd alert te zijn op afwijkingen van hun huid. Overigens was het risico op NMSC met JAK-remmers bij het CBG al bekend; het is als bijwerking opgenomen in de registratietekst van tofaticinib. Ook geldt er een waarschuwing voor de rest van de JAK-remmers voor maligniteiten, inclusief NMSC.”   

Referenties:

1. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al.; ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2022 Jan 27;386(4):316-326.
2. Huss V, Bower H, Hellgren K et al. Cancer risks with JAKi and biological disease-modifying antirheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis or psoriatic arthritis: a national real-world cohort study. Ann Rheum Dis. 2023 Jul;82(7):911-919.

Lees meer over: