Aromataseremmer beste hormoontherapie bij borstkanker in de overgang

Vrouwen met borstkanker die in de overgang zijn, kunnen als aanvullende hormoontherapie beter een aromataseremmer gebruiken dan tamoxifen. Dit concluderen onderzoekers van het Antoni van Leeuwenhoek en het IKNL op basis van gegevens van ruim 2000 patiënten.

Vrouwen met hormoongevoelige borstkanker die nog niet is uitgezaaid maar wel een hoog risico geeft op terugkeer van ziekte, krijgen na hun operatie eerst chemotherapie gevolgd door diverse jaren hormoontherapie. Deze hormoontherapie moet voorkomen dat achtergebleven tumorcellen onder invloed van oestrogeen uitgroeien tot een nieuwe tumor.

Geen oestrogeen

“Hormoontherapie kent twee smaken”, vertelt prof. dr. Sabine Linn, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek. “Je kunt een medicijn inzetten dat voorkomt dat oestrogeen aan de tumorcellen kan binden, een zogeheten anti-oestrogenen waarvan tamoxifen het meest bekend is. Of je zet een aromataseremmer in; dat is een medicijn dat de vorming van oestrogeen uit andere hormonen in onder andere het vetweefsel blokkeert. Zo’n aromataseremmer werkt alleen goed als de eierstokken zelf geen oestrogeen meer aanmaken, dus bij postmenopauzale vrouwen of vrouwen bij wie de functie van de eierstokken door chemotherapie helemaal is uitgeschakeld.”

“Perimenopauzale vrouwen zijn altijd buiten de studies gehouden naar de optimale hormoontherapie terwijl ze toch 10 tot 15 procent vormen bij hormoongevoelig borstkanker”

Perimenopauzaal

Linn, die ook hoogleraar is aan de Universiteit Utrecht, noemt het al: het maakt voor de keuze van hormoontherapie uit of de eierstokken wel of niet actief zijn. “Bij premenopauzale vrouwen is de kans groot dat de eierstokken na de chemotherapie weer actief worden. Daarom geven we deze vrouwen bij voorkeur tamoxifen of een aromataseremmer in combinatie met een medicijn dat de werking van de eierstokken onderdrukt. Vrouwen die bij diagnose al postmenopauzaal zijn, starten met een aromataseremmer of starten met tamoxifen en stappen na een paar jaar over op een aromataseremmer.”

Bewijs

De scheiding tussen pre- en postmenopauzaal is echter niet hard: de menopauze is een proces dat jaren kan duren waarin de werking van de eierstokken kan variëren. “Om die reden zijn perimenopauzale vrouwen altijd buiten de studies naar de optimale hormoontherapie bij hormoongevoelig borstkanker gehouden”, legt Linn uit. “Terwijl ze toch 10 tot 15 procent uitmaken van alle vrouwen die in aanmerking komen voor hormoontherapie. In de dagelijkse Nederlandse praktijk behandelen we deze vrouwen meestal eerst 2,5 jaar met tamoxifen en vervolgens nog 2,5 jaar met een aromataseremmer. Bewijs dat dit voor hen de beste vorm van hormoontherapie is, ontbrak echter altijd”, schetst ze de aanleiding voor het onderzoek.

“Bij deze vrouwen is de kans zeer groot dat zij perimenopauzaal waren ten tijde van de diagnose”

Ruim 2000 vrouwen

Linn en collega’s hebben de hormoontherapie bij perimenopauzale vrouwen nu nader onder de loep genomen. Dat deden ze in een populatie-gebaseerde cohortstudie op basis van data uit de Nederlandse Kanker Registratie (NKR). Hieruit selecteerden zij gegevens van ruim 2000 vrouwen met hormoonreceptor-positieve borstkanker die op moment van diagnose tussen de 45 en 50 jaar oud waren en adjuvant chemotherapie hadden gehad. “Aangezien de NKR geen informatie bevat over de menopauzale status van de patiënten kozen we voor deze leeftijdscategorie. Bij deze vrouwen is de kans zeer groot dat zij perimenopauzaal waren ten tijde van de diagnose.”

Tijdsafhankelijke analyse

Van alle patiënten is nagegaan welke vormen van hormoontherapie zij hebben gehad en hoe lang. Op grond daarvan maakten de onderzoekers drie groepen: vrouwen die minder dan een kwart van de totale duur van de hormoontherapie een aromataseremmer kregen, vrouwen die één tot driekwart van de duur van de hormoontherapie een aromataseremmer kregen en vrouwen die meer dan driekwart van de duur van de hormoontherapie een aromataseremmer kregen. Vervolgens analyseerden zij de (ziektevrije) overleving voor de verschillende groepen. (Voor de fijnproevers: daarbij gebruikten zij een tijdsafhankelijke analyse om immortal time bias te voorkomen.) Onlangs publiceerden de onderzoekers hun bevindingen in het vakblad Journal of the National Cancer Institute.

Recidiefvrij na vijf jaar

“Toen we bij deze drie groepen keken wat hun kans was vijf jaar na de start van de hormoontherapie nog recidiefvrij te zijn, bleek die kans het hoogst bij de vrouwen die meer dan driekwart van de duur van de hormoontherapie met een aromataseremmer waren behandeld. Van hen waren er 94,5% recidiefvrij tegenover 92,3% van de vrouwen die één tot driekwart van de duur een aromataseremmer hadden geslikt en 91,4% van de vrouwen die minder dan een kwart van de duur een aromataseremmer hadden geslikt. Ook waren van de vrouwen die meer dan driekwart van de tijd een aromataseremmer hadden geslikt er na vijf jaar meer nog in leven: 97,3% tegenover 94,6% van de vrouwen die minder dan een kwart van de tijd een aromataseremmer hadden ingenomen.”

Paradox

Hormoontherapie met een aromataseremmer pakt voor de perimenopauzale vrouwen dus het beste uit. “Dat was voor ons ook een verrassende uitkomst”, zegt Linn. “Bij deze vrouwen verwacht je dat de functie van de eierstokken na de chemotherapie nog kan herstellen waardoor de aromataseremmer niet meer effectief wordt.” Een mogelijke verklaring voor deze paradox is het enkele jaren geleden beschreven afwijkende type oestrogeenreceptor, GPER-1 geheten. “Op deze receptor werkt tamoxifen juist als een agonist, dat wil zeggen dat tamoxifen de groei van de tumorcel bevordert. Mogelijk komt dit type receptor vooral voor bij perimenopauzale vrouwen met borstkanker. Of dit inderdaad zo is, willen we nu gaan onderzoeken.”

“Voor de praktijk betekenen onze studie-uitkomsten dat we moeten afstappen van de gewoonte perimenopauzale vrouwen eerste 2,5 jaar te behandelen met tamoxifen alvorens over te stappen op een aromataseremmer”

Praktijk veranderen

Wat door dit onderzoek nu wel duidelijk is, is dat hormoontherapie na adjuvante chemotherapie bij perimenopauzale vrouwen met borstkanker het beste meteen uit een aromataseremmer moet bestaan. Linn: “De indeling in drie groepen was natuurlijk kunstmatig. Een andere analyse van onze resultaten laat zien dat hoe groter percentage van de duur van de hormoontherapie uit behandeling met een aromataseremmer bestaat, des te groter is de kans na vijf jaar nog recidiefvrij en in leven te zijn. Met iedere 10 procent extra aandeel van de aromataseremmer gaat er 10 procent af van de kans binnen vijf jaar te overlijden. Voor de dagelijkse praktijk betekenen de uitkomsten van onze studie dat we moeten afstappen van de gewoonte perimenopauzale vrouwen eerste 2,5 jaar te behandelen met tamoxifen alvorens over te stappen op een aromataseremmer. Daarbij moet je tijdens de aromataseperiode wel regelmatig aan de hand van bloedonderzoek controleren of de werking van de eierstokken nog stilligt. Worden ze weer actief, dan moet je overstappen op tamoxifen of een medicijn toevoegen dat de functie van de eierstokken weer uitschakelt.”

Lees meer over: