Gepants: een ommekeer in de migraine­zorg?

De medicamenteuze behandeling van migraine is aan het veranderen dankzij de komst van de CGRP-remmers, sinds kort aangevuld met de gepants. Wat betekenen deze middelen voor de migrainezorg? Ze zullen in elk geval niet andere geneesmiddelen verdringen, denkt neuroloog Hans Carpay. “Voor alle middelen zijn specifieke doelgroepen, die naast elkaar kunnen bestaan.” 

Migraineaanvallen zijn het gevolg van een ontregeling van het trigeminovasculaire systeem. Daarbij speelt calcitonin gene-related peptide (CGRP) een rol. Dit neuropeptide moduleert de nociceptieve signalering en zorgt voor vaatverwijding. Tijdens een migraineaanval is de CGRP-spiegel verhoogd. De hypothese is daarom dat een CGRP-remmer migraineaanvallen kan voorkomen. Sinds 2019 hebben monoklonale antilichamen tegen CGRP en/of de CGRP-receptor toegang tot de Nederlandse markt. Intussen zijn de middelen erenumab, galcanezumab en fremanezumab beschikbaar voor de preventieve behandeling van migraine. Binnenkort wordt eptinezumab aan dat rijtje toegevoegd.

Superresponders

Deze middelen hebben de migrainezorg drastisch veranderd, zegt Hans Carpay, neuroloog en sinds 2022 directeur van de door hem opgerichte The Migraine Clinic. “Tot de komst van deze middelen was een succesvolle preventieve behandeling bij 50% het maximaal haalbare. Maar ineens zagen we een opvallend grote groep patiënten die dankzij CGRP-remmers helemaal van hun migraine af was, en een grotere groep tevreden gebruikers dan met de oude medicatie.”

Carpay denkt dat deze groep zogenaamde superresponders in de praktijk zelfs groter is dan de klinische trials doen vermoeden. “De patiëntenselectie bij klinische trials naar de werkzaamheid van CGRP-remmers was naar mijn idee suboptimaal. In zo’n trial wil de onderzoeker zo veel mogelijk patiënten includeren. Maar omdat migraine een subjectieve aandoening is, en alleen op basis van een gesprek te onderscheiden is van bijvoorbeeld medicatie-overgebruikshoofdpijn, is de selectie vaak breder dan gewenst. Dat drukt de responspercentages ten opzichte van placebo.”

Gepants

De CGRP-remmers zijn sinds kort aangevuld met de zogenaamde gepants: laagmoleculaire stoffen die ook aangrijpen op de CGRP-receptor. De gepants, waarvan rimegepant de eerste is, zijn zowel geregistreerd voor aanvalsbehandeling van migraine als voor migraineprofylaxe. Ze worden in Nederland momenteel nog niet vergoed. Carpay denkt dat de behandelresultaten met gepants in de Nederlandse praktijk ook beter zullen zijn dan die van de klinische trials, zeker na selectie op basis van een goede anamnese. “We zien ruwweg dezelfde resultaten als bij de monoklonale antilichamen. Met een zorgvuldige selectie en begeleiding van patiënten denk ik dat we de onderzoeksresultaten in de praktijk zeker kunnen evenaren.”

Met gepants is misschien ook behandelwinst te halen bij patiënten die niet reageren op de monoklonale CGRP-antilichamen, vermoedt Carpay, omdat het werkingsmechanisme van deze middelen verschilt. “20% van de mensen met migraine die worden behandeld met een monoklonaal CGRP-(receptor)antilichaam, reageert niet. Mogelijk reageren ze wel op een gepant”, zegt hij. Daarnaast hebben de nieuwe middelen meer voordelen. De toedieningsvorm is anders: waar antilichamen moeten worden geïnjecteerd en kunnen zorgen voor pijnlijke spuitplekken, zijn de gepants in de vorm van tabletten. Bovendien hebben gepants een veel kortere halfwaardetijd dan antilichamen. “Jonge vrouwen met een kinderwens moeten al een half jaar voor de conceptie stoppen met de monoklonale CGRP-remmers. Zij kunnen gepants gebruiken tot kort voor de conceptie.”

“Zorgverzekeraars en bewakers van het zorgbudget zouden moeten luisteren naar de voorschrijvers”

Naast elkaar

Op het eerste gezicht hebben de gepants dus voordelen boven de monoklonale CGRP-antilichamen. Maar andere middelen vervangen, dat zal niet snel gebeuren, denkt Carpay. “De superresponders krijg je niet af van de antilichamen, en waarom zou je ook? Bovendien zijn er mensen die een maandelijkse prik fijner vinden dan een dagelijkse pil. Ik denk dat er voor beide middelen specifieke doelgroepen zijn, die prima naast elkaar kunnen bestaan.” 

Ook op het gebied van aanvalsbehandelingen denkt Carpay dat de triptanen middel van eerste keus zullen blijven, mits goed gebruikt. “Ze kosten weinig en we hebben er al ruim dertig jaar ervaring mee.” Een van de grootste problemen met triptanen is medicatie-overgebruikshoofdpijn, die al kan optreden wanneer een patiënt ze vaker dan tien keer per maand neemt. Die grens is heel dun, zegt Carpay. “Bijna alle patiënten die ik zie hebben tien of meer migrainedagen per maand. Het triptaangebruik is dan lastig in de hand te houden voor arts en patiënt.” De gepants lijken geen overgebruikshoofdpijn te geven als ze frequent worden ingezet bij een migraineaanval.

Vergoeding

Toch zijn partijen in het zorglandschap, zoals zorgverzekeraars en beleidsmakers, bang voor een nieuwe klasse anti-migrainemiddelen die zó goed werken dat veel patiënten ervoor in aanmerking komen. Dat zou de zorgkosten kunnen opdrijven. Maar die discussie leidt af van waar het echt om gaat, zegt Carpay. “We moeten ons realiseren dat migraine een ziekte is die jonge mensen treft en daarmee een grote wissel trekt op de economie. Dat kost ook geld. Ik denk dat vergoeding van een middel, dat mensen tussen de 20 en 60 jaar weer de mogelijkheid biedt om te werken, onder de streep voor de maatschappij goedkoper is. Hoewel farmaco-economisch bewijs daarvoor lastig te leveren is.”

Het aantal patiënten behandeld met een CGRP-remmer is in Nederland niet groter dan 5000 mensen, zegt Carpay. “Dat is een kleine minderheid van de groep die de middelen eigenlijk zou moeten krijgen. Het is belangrijk om het zorgbudget te bewaken, maar ik vind het nog belangrijker dat we ons druk maken over hoe we de boodschap in de wereld kunnen krijgen dat het niet nodig is om elke maand tien dagen thuis te zitten met migraine.” Zorgverzekeraars en bewakers van het zorgbudget zouden moeten luisteren naar de voorschrijvers. “Door patiënten optimaal te selecteren weten zij hoe ze deze middelen zo kosteneffectief mogelijk kunnen inzetten.”

“Een betere zorg voor migrainepatiënten betekent dat artsen nóg meer werk krijgen, maar dat is op te lossen”

Toekomst

“Ik ben me ervan bewust dat een betere zorg voor migrainepatiënten betekent dat neurologen en huisartsen nóg meer werk krijgen”, zegt Carpay. “Maar dat probleem kunnen we oplossen. De benodigde tijd kunnen we halen uit het goed inregelen van het proces rond anamnese en follow-up. Een hoofdpijnkliniek kan daarin een rol spelen. Bij migraine hebben we te maken met een relatief jonge doelgroep die bekend is met technologie. Dat maakt technologische oplossingen mogelijk, zoals beeldbellen en begeleiding met een app.”
Mensen met migraine moeten zich realiseren dat ze recht hebben op goede zorg, besluit Carpay. “Migraine is een zeer invaliderende, maar goed behandelbare ziekte. Doe dus niet de gordijnen dicht, maar kom in actie. Artsen spelen daarbij een grote rol.”

Lees meer over: