Migraine­patiën­ten krijgen nog te vaak opio­ïden

Artsen schrijven nog steeds vaak opioïden voor aan migrainepatiënten met acute klachten, blijkt uit recent onderzoek van het LUMC. Een deel krijgt de medicijnen ter preventie of soms zelfs zonder recept. Dat moet veranderen, vindt Gisela Terwindt, hoogleraar Neurologie: “Trap niet in de valkuil, maar bespreek wat er speelt en maak een plan voor de toekomst.”

Opioïden worden nog steeds vaak voorgeschreven aan migrainepatiënten. Dat is niet wenselijk omdat ze minder effectief zijn dan andere geneesmiddelen, en het gebruik ervan in verband wordt gebracht met progressie naar chronische migraine. Dat is hoogfrequente migraine met 15 of meer hoofdpijndagen per maand waarvan 8 of meer migrainedagen. Bovendien krijgen bij langdurig gebruik de nadelen de overhand: zo is er kans op verslaving en gewenning.

Cohort

Over het gebruik van opioïden bij migrainepatiënten in Europa zijn nog niet veel data voorhanden. Daarom onderzochten masterstudenten Rein van Welie en Floor van Welie met de afdelingen Neurologie en Anesthesiologie van het LUMC het opioïdengebruik.¹ Uit dat onderzoek blijkt dat ruim 13% van de deelnemers ooit opioïden gebruikte voor hoofdpijn. Daarvan gebruikte 11% de middelen langer dan een jaar. In 63% van de gevallen gebruikten patiënten het als acute behandeling van migraine, in 21% zowel acuut als preventief en in 16% alleen preventief. 2% gebruikte zelfs een opioïde zonder dat zij daarvoor een recept hadden gekregen. Tramadol wordt het vaakst gebruikt, hoewel voor migraine soms ook zwaardere middelen als fentanyl worden voorgeschreven.

Dat zijn schrikbarende resultaten, vindt Gisela Terwindt . “Ik kan me nog wel voorstellen dat je migraine niet herkent in de acute fase en een opioïde voorschrijft, maar bij preventief gebruik van zo’n middel is er een groot risico op verslaving, medicatieovergebruikshoofdpijn en progressie naar chronische migraine. In de Nederlandse hoofdpijnrichtlijnen voor huisartsen en neurologen staat niet voor niets dat het gebruik van opioïden vermeden moet worden.”

Pijnladder

Waarom grijpen artsen dan nog zo vaak naar een opiaat? De eerste reactie bij pijn is behandelen, zegt Terwindt. “Het gaat in tegen je onderbuikgevoel om een patiënt met lege handen naar huis te sturen.” Bovendien grijpen veel artsen in een acute situatie naar pijnstillers die ze kennen van de algemene pijn-behandel-ladder, terwijl voor migraine andere richtlijnen gelden. Terwindt stelt dat artsen voor een goed behandelbeleid de aandoening wel als zodanig moeten herkennen. “We moeten hierop reflecteren en inspelen, door bij acute hoofdpijnklachten beter op te letten en uit te vragen wat er speelt, voordat we een opiaat voorschrijven.”

Bijna nooit geïndiceerd

Dat voorschrijven van opiaten is herkenbaar, zegt universitair hoofddocent Monique van Velzen van de afdeling anesthesiologie van het LUMC. “Veel patiënten krijgen zo’n middel voorgeschreven in de acute fase. We zien dat zo’n middel vaak daarna wordt gecontinueerd.” Maar, zegt zij, we moeten ons realiseren dat opioïden bij langdurig gebruik meer nadelen dan voordelen kennen. “Het zijn goede pijnstillers maar er is kans op verslaving, verminderde effectiviteit, en bijwerkingen. Eigenlijk is langdurig gebruik voor geen enkele patiënt geïndiceerd, behalve in een palliatieve setting.”

Langdurig voorschrijven is inherent aan de grote druk op de Nederlandse gezondheidszorg, denkt Van Velzen. “De realiteit is dat veel huisartsen en apothekers herhaalrecepten door de grote werkdruk blind accorderen.” Patiënten gebruiken daardoor soms ongemerkt jarenlang een opiaat, met alle negatieve gevolgen van dien. “Ze weten vaak niet dat ze ook weer met deze middelen moeten stoppen.”

Voorlichting

Om die negatieve spiraal te doorbreken is voorlichting nodig voor en door artsen en apothekers. “Patiënten slikken vaak een pil omdat ze die hebben gekregen van de arts”, zegt Van Velzen. “Het is belangrijk om meer informatie te krijgen over de mogelijke nadelen van een middel zoals opioïden. Daarin ligt een rol voor huisarts, specialist en apotheker.” Het TAPTOE-consortium wil het hele traject, van voorschrijven tot gebruiken, in kaart brengen.² “In Nederland gebruiken ruim een half miljoen mensen opiaten, terwijl we weten dat de gevolgen van het gebruik ernstig kunnen zijn. Daar proberen we grip op te krijgen.”

Ook de patiënt zelf moet in staat zijn om optimaal gebruik te maken van diens capaciteiten, vult Terwindt aan. “Veel van de mensen die opiaten gebruiken, blijken ze door te geven. Het is belangrijk dat iemand met hoofdpijn zelf te weten komt wat migraine is, en wat hij of zij daar zelf aan kan doen.” Daarom werken Terwindt en haar collega’s aan een podcast die patiënten met hoofdpijn informatie geeft.³ “Dan kan die patiënt uiteindelijk bepalen of het wel zo verstandig is om dat pilletje van de buurman aan te nemen.”

“Zachte heelmeesters maken stinkende wonden. Dat spreekwoord is hier erg relevant”

Hoogleraar neurologie Gisela Terwindt

Wanhoop

De ongewenste behandeling van migrainepatiënten met opioïden komt voort uit de ernst van het probleem, zegt Terwindt. “Veel patiënten zijn wanhopig omdat er zo weinig behandelopties zijn. Vaak gaat het om jonge vrouwen in de bloei van hun leven, die elke maand een paar dagen uit de running zijn. Kennelijk is het moeilijk om overheid en zorginstanties duidelijk te maken dat migraine een ernstig ziektebeeld is.”

Terwindt’s boodschap is duidelijk: geef als arts nooit een opioïd aan een migrainepatiënt. “Trap niet in de valkuil. Het is minder effectief, helpt onvoldoende en is ook nog verslavend. Bespreek liever met de patiënt in de acute fase wat er speelt. Leef mee, help om de aanval uit te zitten als er al triptanen gebruikt zijn, spreek hem of haar bemoedigend toe. Probeer eventueel een sumatriptan-injectie of lasmiditan en vraag of de patiënt na de aanval langskomt om samen een goed plan van aanpak te maken.” Nee verkopen aan een patiënt, weet Terwindt, is lastig, vooral als hij of zij wanhopig is van de pijn. “Maar zachte heelmeesters maken stinkende wonden. Dat spreekwoord is hier erg relevant.”

Referenties:

1. van Welie RF, van Welie FC, de Vries Lentsch S, Dahan A, van Velzen M, Terwindt GM. Characterizing opioid use in a Dutch cohort with migraine. Cephalalgia. 2023 May;43(5):3331024231174160. doi: 10.1177/03331024231174160. PMID: 37165775.
2. TAPTOE-consortium https://www.taptoeconsortium.nl/
3. De Hoofdpijnpodcast is te vinden op https://hoofdpijnonderzoek.nl/ en op de bekende podcast-apps. De Hoofdpijn podcast (springcast.fm)

Lees meer over: