Kunstmatige alvleesklier veel­belovend na totale pancrea­tecto­mie

Mensen bij wie de alvleesklier wordt verwijderd, krijgen acuut insuline-afhankelijke diabetes die vaak moeilijk onder controle is te houden. Een recente studie laat zien dat de in Nederland ontwikkelde bi-hormonale ‘kunstmatige alvleesklier’ bij deze patiënten de glucosewaarden beter onder controle houdt dan het klassieke ‘zelf meten en spuiten’.

Het overkomt in Nederland jaarlijks enkele tientallen mensen: een totale pancreatectomie. “De aanleiding voor het verwijderen van de gehele alvleesklier is meestal een progressief verlopende, ernstige aantasting van de alvleesklier als gevolg van een pijnlijke chronische ontsteking, alvleesklierkanker of een voorstadium daarvan”, vertelt Charlotte van Veldhuisen, arts-onderzoeker en (binnenkort) chirurg in opleiding aan het Amsterdam UMC. De klinische gevolgen van een totale pancreatectomie zijn echter niet gering. Niet alleen mist de patiënt de aanmaak van diverse spijsverteringsenzymen, ook het hele systeem dat de bloedglucosewaarden op peil houdt is van de ene op de andere dag verdwenen.

Instabiele insuline-afhankelijke diabetes

“Een totale pancreatectomie leidt tot de meest rigoureuze en ook meest ingrijpende vorm van ontregeling van de glucosehuishouding van het lichaam”, is de ervaring van Van Veldhuisen. “Anders dan bij een ‘gewone’ insuline-afhankelijke diabetespatiënt, bij wie doorgaans aanvankelijk nog enige restactiviteit aanwezig is van de alfa- en bètacellen in de alvleesklier, is bij iemand die een totale pancreatectomie heeft ondergaan hier helemaal niets meer van over. Dat kan zich uiten als een zeer instabiele en moeilijk te reguleren vorm van diabetes. De glucosewaarden van de patiënt kunnen snel omhoog en omlaag schieten. Patiënten zijn daardoor soms wel 20, 30 keer per dag bezig met het meten van hun glucosewaarde en op basis daarvan toedienen van insuline. Het leef- en eetpatroon staat voor een deel van deze patiënten bijna geheel in het teken van de glucosewaarden. Iets dat natuurlijk zijn weerslag heeft op de kwaliteit van leven van zowel de patiënt als diens omgeving.”

“De kunstmatige alvleesklier is inmiddels geëvolueerd van een kast vol apparatuur naar een handzaam apparaat”

Dikke smartphone

En toen was er de bi-hormonale ‘kunstmatige pancreas’, ontwikkeld door Robin Koops, een Nederlandse werktuigbouwkundige met diabetes type 1 (zie het eerder hierover gepubliceerde verhaal). Deze ‘kunstmatige alvleesklier’ is inmiddels geëvolueerd van een kast vol apparatuur naar een handzaam apparaat. Het heeft de grootte van een dikke smartphone dat een insulinepompje en een glucagonpompje bevat. Daarnaast draagt de patiënt twee glucosesensoren op het lijf. Van Veldhuisen: “Dit volledig geautomatiseerde closed-loop systeem regelt via een algoritme de bloedglucosewaarde met behulp van zowel insuline als glucagon. Zo bootst het de werking van de alfa- en bètacellen na. Het zelflerende algoritme past zich in de tijd steeds beter aan aan de leef- en eetgewoonten van de patiënt. Toen wij de eerste berichten hoorden over succesvolle pilots met deze ‘kunstmatige pancreas’ bij patiënten met diabetes type 1, vroegen we ons af: is dit ook een optie  voor mensen die als gevolg van een totale pancreatectomie moeilijk in te stellen insuline-afhankelijke diabetes hebben?” 

Cross-over studie

Die vraag leidde tot het opzetten en uitvoeren van de gerandomiseerde APPEL5+ studie waarvan de uitkomsten onlangs zijn gepubliceerd. “We hebben hierbij gekozen voor een cross-over model. Dat wil zeggen dat de tien geïncludeerde patiënten, die gemiddeld 4,5 jaar voor de start van de studie een totale pancreatectomie hadden ondergaan, hun eigen controle waren. De patiënten werden gerandomiseerd naar gebruik van de kunstmatige alvleesklier gedurende een week of glucose meten en insuline toedienen zoals zij gewend waren. Daarna vond de cross-over plaats en werd de andere behandeling een week toegepast. Hierbij werden de glucosewaarden van iedere patiënt continu voor het onderzoek geregistreerd. De primaire uitkomstmaat van de studie was het percentage van de tijd dat de patiënten euglycemisch waren. Oftewel dat hun bloedglucosewaarde zich binnen de streefwaarden bevond, dat wil zeggen tussen 3,9 en 10.0 mmol/l.”

“Bij het dragen van de kunstmatige alvleesklier waren de patiënten ’s nachts gedurende 95% van de tijd euglycemisch, bij meten en insuline toedienen was dit gedurende 48% van de tijd”

Proof of principle

De studie wees uit dat de patiënten bij het dragen van de kunstmatige alvleesklier 78% van de tijd euglycemisch waren, tegenover 57% van de tijd als zij zelf moesten meten en insuline toedienen. Met name ’s nachts was het verschil groot: bij het dragen van de kunstmatige alvleesklier waren de patiënten gedurende 95% van de tijd euglycemisch, bij meten en insuline toedienen gedurende 48% van de tijd. “Hiermee hebben we een proof of principle dat de kunstmatige alvleesklier ook goed – en zelfs beter dan de standaardbehandeling – werkt bij deze patiënten met zeer lastig in te stellen insuline-afhankelijke diabetes na een totale pancreatectomie.

“Zorgverzekeraars en ZorgInstituut Nederland beslissen uiteindelijk of het gebruik van de bi-hormonale kunstmatige alvleesklier ook voor deze patiënten in aanmerking komt voor vergoeding”

Vervolgstudie

We gaan nu, met financiële steun van KWF, een grotere en ook meer uitgebreide vervolgstudie uitvoeren met deze patiëntenpopulatie. Hierbij haken we deels aan bij de al lopende studie van ZonMw naar de effecten van de kunstmatige alvleesklier bij ‘gewone’ patiënten met diabetes type 1. Daarin wordt niet alleen gekeken naar de glucosewaarden en het HbA1c, maar ook naar kwaliteit van leven. Immers, doordat de glucoseregulatie geheel door het apparaat wordt overgenomen kan de patiënt in principe een vrijwel normaal leven leiden. Laat ook deze studie gunstige resultaten zien, dan ligt de bal vervolgens bij de zorgverzekeraars en het ZorgInstituut Nederland. Zij beslissen uiteindelijk of het gebruik van de bi-hormonale kunstmatige alvleesklier ook voor deze patiënten in aanmerking gaat komen voor vergoeding.”

Referentie: Uitkomsten APPEL5+ studie

Amsterdam UMC, APPEL5+ studie, Charlotte van Veldhuisen, chirurgie, instabiele insuline-afhankelijke diabetes, interne geneeskunde, kunstmatige alvleesklier, MDL, pancreas, pancreatectomie