DOQ

Wel of niet opereren bij heup­fractuur: hoe beslis je dat?

Bij bijna de helft van de kwetsbare ouderen met een heupfractuur kan een operatie mogelijk achterwege blijven. Data voor die beslissing kunnen betrouwbaar uit het EPD worden gehaald. Dat blijkt uit onderzoek in het Maastricht UMC+. “Het zijn verrassende uitkomsten”, vindt internist-ouderengeneeskunde Bart Spaetgens.

De basis voor het onderzoek werd gelegd in 2018. Toen werd Spaetgens staflid in het Maastricht UMC+ en startte hij samen met de afdeling orthopedie een programma genaamd orthogeriatrisch co-management. Doel daarvan was betere zorg op maat voor kwetsbare ouderen, met name patiënten met een heupfractuur. Belangrijk onderdeel was dagelijks bezoek van geriatrische patiënten door een verpleegkundig specialist. “Al bij de eerste evaluatie zagen we een indrukwekkende sterftereductie van circa 50%”, vertelt Spaetgens. “Complicaties zoals myocardischemie, acute nierproblemen, bedreigende infecties en delier werden door het dagelijks contact vaker en vroeger geconstateerd en behandeld. Feitelijk is dit hardcore interne geneeskunde. Inmiddels is het programma uitgebreid naar andere afdelingen.”

“We zagen patiënten van wie we ons afvroegen of we hen wel hadden moeten opereren”

Internist-ouderengeneeskunde Bart Spaetgens

Complex

“We zagen in het programma ook patiënten van wie we ons afvroegen, mede in het kader van zinnige zorg, of we hen wel hadden moeten opereren”, vervolgt Spaetgens. “De meest kwetsbare patiënten overleden alsnog. Hadden zij in hun laatste fase wellicht betere zorg kunnen krijgen? Uit studies weten we dat niet opereren daarbij een reële optie is. Maar die beslissing is complex. Heeft iemand baat bij een operatie? Wat doet het met de kwaliteit van leven? Wat wil de patiënt zelf? Daarnaast zijn verschillende specialisten betrokken: de traumatoloog, orthopedisch chirurg, anesthesioloog en de internist-ouderengeneeskunde.”

Zorgpad

Daarom is het initiatief genomen voor een klinisch zorgpad voor besluitvorming bij extreem kwetsbare ouderen.1 Na een gesprek met hen en hun mantelzorgers of familie werden zij besproken in een multidisciplinair team, met de chirurg, anesthesioloog, internist-ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialist. “Samen hebben we overwogen of het voor de patiënt beter was om niet te opereren”, aldus Spaetgens. “De overweging was gebaseerd op een hoge (≥10) Almelo Hip Fracture Score (AHFS) of op de klinische blik van de SEH-arts of chirurg. De AHFS gaat uit van onder andere leeftijd, cognitieve kwetsbaarheid, mobiliteit en comorbiditeit.”

“De wens van de patiënt speelde feitelijk in slechts een derde van de gevallen een doorslaggevende rol”

Thuiswonend

Zo zijn tussen 2019 en 2021 104 patiënten beoordeeld. Van hen zijn er 55 geopereerd, de overigen niet. Dat waren bijvoorbeeld mensen die niet meer zelfstandig konden lopen, cognitieve problemen hadden of met risico op decubitus. Zij worden conservatief behandeld met goede pijnstilling, bijvoorbeeld medicatie of pijnblokkade. Deze patiënten worden na gemiddeld 3 dagen uit het ziekenhuis ontslagen en gaan dan naar een verpleeghuis of hospice. Spaetgens: “Na multidisciplinair overleg wordt dus bij bijna de helft besloten om niet te opereren. Onze studie laat tevens zien dat we relevante gegevens voor besluitvorming betrouwbaar uit het EPD kunnen halen. Dat biedt ruimte om ook achteraf onderzoek te doen op dit gebied. De wens van de patiënt speelde feitelijk in slechts een derde van de gevallen een doorslaggevende rol. Dat betekent niet dat de wens van de patiënt genegeerd werd, maar dat andere factoren in het MDO meer leidend waren zoals comorbiditeit, kwaliteit van leven en mobiliteit.”

“Uiteraard overlijden mensen sneller maar dat is niet noodzakelijkerwijs tragisch”

Nog weinig bekend

Is dit soort onderzoek al niet vaak gedaan? Dat blijkt niet het geval, weet Spaetgens. “We hebben allemaal wel een idee waarom mensen besluiten wel of niet geopereerd te willen worden. Iemand wil bijvoorbeeld geopereerd worden om weer te kunnen lopen, omdat de heup kapot is en ‘gemaakt’ moet worden, omdat de kinderen het willen… Maar de echte reden weten we vaak niet. Daar is nog nauwelijks onderzoek naar gedaan. Dat geldt ook voor niet geopereerd willen worden. Tegenwoordig wordt veel gesproken over samen beslissen en zinnige zorg. Als je kwantitatief weet hoe vaak bepaalde factoren een rol spelen, kun je gerichter een besluitvormingsgesprek aangaan.”

Spaetgens noemt als bekend voorbeeld wel de Nederlandse FRAIL-HIP studie met patiënten met een heupfractuur in een verpleeghuis.2 “De studie liet al zien dat niet opereren een ethisch goede optie is. Uiteraard overlijden mensen dan sneller maar dat is niet noodzakelijkerwijs tragisch, zoals ook blijkt uit gesprekken met mantelzorgers over de laatste levensfase van de patiënt.”

Optimistisch

Het onderzoeksveld over besluitvorming bij geriatrische patiënten is in ontwikkeling, besluit Spaetgens. Hij is optimistisch over de richting van het onderzoek. Zelf wil hij patiënten en hun naasten graag blijven volgen, om na te gaan wat hun ervaringen waren en hoe de uiteindelijke beslissing heeft uitgepakt. “Momenteel werken we aan het opzetten van zo’n studie. Er is nu veel aandacht voor dit onderwerp en er is behoefte aan meer onderzoek. Met nieuwe kennis kunnen we de zorg gezamenlijk verbeteren.”

Referenties:

  1. Vleeshouwers K, Faut C, van Leendert J, et al. Exploring multidisciplinary decision-making factors for geriatric trauma patients: An observational real-life clinical study. J Am Geriatr Soc, 2024;1-5.
  2. FRAIL-HIPstudie. ZonMW Projecten.
Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Minder administratie, beter contact

AI kan artsen ondersteunen door administratieve lasten te verlichten, ziet Juliën Rezek. Transcriptietools maken automatisch verslagen, waardoor artsen meer tijd hebben voor patiënten. “Hierdoor kunnen artsen dieper ingaan op klachten, wat resulteert in betere zorg.”

‘Laten we allemaal één stapje in elkaars domein zetten’

Zorgverleners hebben nog onvoldoende oog voor het verband tussen mentale klachten, hormonale klachten en hart- en vaatziekten bij vrouwen, aldus Sandra Kooij. Meer samenwerking tussen verschillende disciplines is nodig. “Kijk bij elkaar mee. Geef elkaar advies.”

Casus: oudere patiënte met reukproblemen

Op het spreekuur komt een 70-jarige vrouw in verband met problemen met ruiken. De problemen zijn enkele jaren eerder gestart. Initieel met minder goed ruiken (hyposmie), sinds een half jaar worden geuren steeds vaker als vies ervaren (kakosmie). Wat is uw diagnose?

Casus: man met klachten in de bovenbuik

Een man heeft in toenemende mate klachten van pijn in de bovenbuik. De pijn is zeurend en soms stekend en zit middenin de buik. Wat is uw diagnose?

Van tropenarts naar huisarts op Texel

Josine Blanksma werkte jarenlang als tropenarts voor Artsen zonder Grenzen en is een paar jaar geleden een nieuw avontuur aangegaan: ze werkt nu als huisarts op Texel. “Mijn nieuwe carrièrepad is heus niet minder uitdagend te noemen.”

‘Ik kan niet wachten op de eerste geprinte lasagne’

Ineke Obbema werkt met 3D-geprinte maaltijden voor mensen met slikproblemen bij het Máxima MC. De herkenbare vormen en verbeterde smaak bieden een opvallend alternatief voor traditionele gemalen voeding. “Je kunt meteen proeven dat er een chef-kok achter zit.”

Klimaatimpact onderzoeken voor een heel zorgpad

Lisanne Kouwenberg doet onderzoek naar de milieu-impact van zorgpaden. Dat kan aangrijpingspunten opleveren voor het verlagen van de klimaatimpact. “De meeste studies kijken naar één behandeling. Maar daar zit een heel traject omheen dat er ook aan bijdraagt.”

Help patiënten te stoppen met roken: ‘Minder zenden en meer interacteren’

Marieke Helmus combineert kunst en innovatie om het gesprek over stoppen met roken te starten. Met tools zoals een ‘Chat met je sigaret’-chatbot en humoristische ansichtkaarten helpt ze moeilijk bereikbare groepen om na te denken over hun rookgedrag.

Is er een dokter aan boord?

Wat doe je als er in een vliegtuig om een arts wordt gevraagd? Huisarts en luchtvaartgeneeskundige Peter Nijhof legt uit hoe medische noodgevallen in de lucht worden aangepakt, van de rol van artsen en cabinepersoneel tot het gebruik van medische kits en noodlandingen.

‘Stress verdient centrale plek in het consult’

Chronische stress, vaak gekoppeld aan sociale problemen, kan gezondheidsklachten veroorzaken. Feia Hemke pleit voor meer aandacht hiervoor in de spreekkamer en ontwikkelde tools om dit bespreekbaar te maken. “Hierdoor voorkom je onnodige medicalisering.”


Lees ook: SPING-blok biedt pijnstilling en kwaliteit van leven

Naar dit artikel »