Wel of niet opereren bij heup­fractuur: hoe beslis je dat?

Bij bijna de helft van de kwetsbare ouderen met een heupfractuur kan een operatie mogelijk achterwege blijven. Data voor die beslissing kunnen betrouwbaar uit het EPD worden gehaald. Dat blijkt uit onderzoek in het Maastricht UMC+. “Het zijn verrassende uitkomsten”, vindt internist-ouderengeneeskunde Bart Spaetgens.

De basis voor het onderzoek werd gelegd in 2018. Toen werd Spaetgens staflid in het Maastricht UMC+ en startte hij samen met de afdeling orthopedie een programma genaamd orthogeriatrisch co-management. Doel daarvan was betere zorg op maat voor kwetsbare ouderen, met name patiënten met een heupfractuur. Belangrijk onderdeel was dagelijks bezoek van geriatrische patiënten door een verpleegkundig specialist. “Al bij de eerste evaluatie zagen we een indrukwekkende sterftereductie van circa 50%”, vertelt Spaetgens. “Complicaties zoals myocardischemie, acute nierproblemen, bedreigende infecties en delier werden door het dagelijks contact vaker en vroeger geconstateerd en behandeld. Feitelijk is dit hardcore interne geneeskunde. Inmiddels is het programma uitgebreid naar andere afdelingen.”

Complex

“We zagen in het programma ook patiënten van wie we ons afvroegen, mede in het kader van zinnige zorg, of we hen wel hadden moeten opereren”, vervolgt Spaetgens. “De meest kwetsbare patiënten overleden alsnog. Hadden zij in hun laatste fase wellicht betere zorg kunnen krijgen? Uit studies weten we dat niet opereren daarbij een reële optie is. Maar die beslissing is complex. Heeft iemand baat bij een operatie? Wat doet het met de kwaliteit van leven? Wat wil de patiënt zelf? Daarnaast zijn verschillende specialisten betrokken: de traumatoloog, orthopedisch chirurg, anesthesioloog en de internist-ouderengeneeskunde.”

Zorgpad

Daarom is het initiatief genomen voor een klinisch zorgpad voor besluitvorming bij extreem kwetsbare ouderen.¹ Na een gesprek met hen en hun mantelzorgers of familie werden zij besproken in een multidisciplinair team, met de chirurg, anesthesioloog, internist-ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialist. “Samen hebben we overwogen of het voor de patiënt beter was om niet te opereren”, aldus Spaetgens. “De overweging was gebaseerd op een hoge (≥10) Almelo Hip Fracture Score (AHFS) of op de klinische blik van de SEH-arts of chirurg. De AHFS gaat uit van onder andere leeftijd, cognitieve kwetsbaarheid, mobiliteit en comorbiditeit.”

“De wens van de patiënt speelde feitelijk in slechts een derde van de gevallen een doorslaggevende rol”

Thuiswonend

Zo zijn tussen 2019 en 2021 104 patiënten beoordeeld. Van hen zijn er 55 geopereerd, de overigen niet. Dat waren bijvoorbeeld mensen die niet meer zelfstandig konden lopen, cognitieve problemen hadden of met risico op decubitus. Zij worden conservatief behandeld met goede pijnstilling, bijvoorbeeld medicatie of pijnblokkade. Deze patiënten worden na gemiddeld 3 dagen uit het ziekenhuis ontslagen en gaan dan naar een verpleeghuis of hospice. Spaetgens: “Na multidisciplinair overleg wordt dus bij bijna de helft besloten om niet te opereren. Onze studie laat tevens zien dat we relevante gegevens voor besluitvorming betrouwbaar uit het EPD kunnen halen. Dat biedt ruimte om ook achteraf onderzoek te doen op dit gebied. De wens van de patiënt speelde feitelijk in slechts een derde van de gevallen een doorslaggevende rol. Dat betekent niet dat de wens van de patiënt genegeerd werd, maar dat andere factoren in het MDO meer leidend waren zoals comorbiditeit, kwaliteit van leven en mobiliteit.”

“Uiteraard overlijden mensen sneller maar dat is niet noodzakelijkerwijs tragisch”

Nog weinig bekend

Is dit soort onderzoek al niet vaak gedaan? Dat blijkt niet het geval, weet Spaetgens. “We hebben allemaal wel een idee waarom mensen besluiten wel of niet geopereerd te willen worden. Iemand wil bijvoorbeeld geopereerd worden om weer te kunnen lopen, omdat de heup kapot is en ‘gemaakt’ moet worden, omdat de kinderen het willen… Maar de echte reden weten we vaak niet. Daar is nog nauwelijks onderzoek naar gedaan. Dat geldt ook voor niet geopereerd willen worden. Tegenwoordig wordt veel gesproken over samen beslissen en zinnige zorg. Als je kwantitatief weet hoe vaak bepaalde factoren een rol spelen, kun je gerichter een besluitvormingsgesprek aangaan.”

Spaetgens noemt als bekend voorbeeld wel de Nederlandse FRAIL-HIP studie met patiënten met een heupfractuur in een verpleeghuis.² “De studie liet al zien dat niet opereren een ethisch goede optie is. Uiteraard overlijden mensen dan sneller maar dat is niet noodzakelijkerwijs tragisch, zoals ook blijkt uit gesprekken met mantelzorgers over de laatste levensfase van de patiënt.”

Optimistisch

Het onderzoeksveld over besluitvorming bij geriatrische patiënten is in ontwikkeling, besluit Spaetgens. Hij is optimistisch over de richting van het onderzoek. Zelf wil hij patiënten en hun naasten graag blijven volgen, om na te gaan wat hun ervaringen waren en hoe de uiteindelijke beslissing heeft uitgepakt. “Momenteel werken we aan het opzetten van zo’n studie. Er is nu veel aandacht voor dit onderwerp en er is behoefte aan meer onderzoek. Met nieuwe kennis kunnen we de zorg gezamenlijk verbeteren.”

Referenties:

1. Vleeshouwers K, Faut C, van Leendert J, et al. Exploring multidisciplinary decision-making factors for geriatric trauma patients: An observational real-life clinical study. J Am Geriatr Soc, 2024;1-5.
2. FRAIL-HIPstudie. ZonMW Projecten.

Lees meer over: